于宏奎，黎明全

（长春中医药大学，吉林 长春）

0 引言

中医诊治过程中最核心的是辨证。而辨证实际上包含两个方面，一个方面是指方剂的适应证，而另一个方面是指病人实际具体的证[1，2]。宋本伤寒论中的“随证治之”就是指将根据病人表现出来的证选择一个对应的方剂进行治疗。历代医家通过运用阴阳学说的阴阳观，将证一分为二，即阴证、阳证。而阴证、阳证的实质是通过寒热反映出来，故临证必须先辨清寒热。

1 验案

清代著名医家陆懋修的《冷庐医话》一书中记载许多明家救误验案，其中的误诊误治的原因多归结为没能准确掌握寒热。故现特举其中一则顾松园力排众议而立起沉疴的验案，同各位探讨。

顾松园尝治汪缵功患时感症，见症属阳明，因立白虎方，每剂用石膏三两，二服热症顿减，郡中著名老医谓遍身冷汗，肢冷发呃，非参附勿克回阳，诸医和之，群哗白虎再投必毙，顾引仲景“热深厥亦深”之文，及嘉言“阳症忽变阴厥，万中无一”之说，淳淳力辩，诸医固执不从，投参附回阳敛汗之剂，汗益多而体益冷，反诋白虎之害，微阳脱在旦暮，势甚危，举家惊惶，复来求诊，顾仍用白虎，用石膏三两，大剂二服，汗止身温，后仍用前汤加减，数服全愈，遂着《辨治论》，以为温热病中宜用白虎汤，并不伤人，以解世俗之感。

此案中汪缵功患时行外感病症，从“属阳明”中可知，病人当为热证阳证，顾松园遂处白虎汤以清热，当病情好转时，患者出现“遍身冷汗，肢冷发呃”的症状，诸医认定是寒证阴证，必须用参附剂回阳救逆，而顾松园则坚持认为这是“热深厥亦深”，不可用热药。后诸医家固执力投参附兼敛汗之剂，患者突然出现“汗益多，体益冷”，又请诊于顾松园，顾仍投予白虎剂，服二剂后患者“汗止身温”。

由此案可知辨明寒热确是辨证之关键着眼点。医者若欲掌握寒热，笔者认为当须从以下几个方面入手，一是明确寒热的临床表现；二是分辨寒热真假。

2 寒热辨别与方证相应

临证时辨别寒热需要从两个方面进行分析：一是查患者之体征，包括肌肤温度，饮食，二便等情况[3，4]。如体温升高，口渴，多食易饥，大便内结等是一般属热。反之，若身体肌肤扪之较凉，腹泻清稀，不欲饮食，口干不欲饮等是一般多属寒。二是问患者有无自觉恶寒发热以及心情静躁，可知情志之寒热，此为病人的寒热感觉[5，6]。如狂躁不安多属热，情绪低落多归寒。此外还必须参看舌脉。若是热证，一般舌质颜色会比正常红，其中舌质深红或伴略干，舌苔厚或伴微黄，脉多浮数；若是寒证，一般舌质颜色会比正常淡，其中舌质淡白，舌体胖大，舌边有齿痕，脉多沉迟。若是外感初期时误治之后、外感疫疠之邪，以及病程日久而成的内伤等病情多寒热错杂时，还须区分寒热真假，以及标本缓急。如真寒假热，在古书中称为阴盛格阳证或戴阳证，常表现为烦躁不宁，身热不欲穿衣，面赤颧浮红，言语乏力，口渴多欲饮热，肌肤乍扪之热，就按反不热，或觉冷，小便多为清白，舌苔多淡，脉沉细或浮数，按之浮大重取无力; 而真热假寒，在古书中称为阳盛格阴，多为阳气内闭，格阴于外，阳气内郁而不能达于四末百骸。其则常表现为神识昏沉，面色紫暗，四肢厥冷，恶寒甚，胸腹灼热，口鼻灼盛，口渴引饮，小便短赤，大便燥结，舌质红苔黄而干，脉搏有力。

此外寒热作为分析方药时的重要属性之一，对于医生掌握运用方剂十分重要[7]。譬如在以方证相应为核心理论的经方医学中，历代经方医家均孜孜不倦地在方证化裁合用方面进行探索实践过程中均指出在运用经方时进行化裁合方时必须要重视方药的冷热属性，即孙思邈在《备急千金要方》中所言：“古人立方，皆准病根冷热制之。今人临急造次搜索，故多不验。所以欲用方者，先定冷热，乃可检方，用无不效......。”在今本《伤寒论》、《金匮要略》中，张仲景做了许多这方面的示范，如化裁方剂，如表不解心下有水气的小青龙汤证，在出现烦躁时，则加寒凉的石膏而成小青龙加石膏汤，而合用方剂，则诸如桂枝二越婢一汤，柴胡桂枝汤等。故唯有同时掌握“方证相应”理论指导下掌握方证内容的基础，以及掌握方药寒热属性，医生才能灵活恰当地遣方用药。

3 讨论

如胡希恕先生所说：“中医辨证施治就是于患病机体一般的规律反应的此基础上，而适应整体，讲求一般疾病的通治方法。疾病的发生发展是以人体自身内在抗病功能为主导，阐明中医辨证施治的实质，是适应机体抗病机制的一种原因疗法。”所以我们在实际临证过程时，需要先辨明病证的寒热，确定了用药的大方向，然后再选择出一个与症候群相对应的方证，并通过法则来进行适当的化裁。

寒热作为一个十分重要的概念，始终贯穿在整个中医学之中。其无论是在临证时辨病证，还是在方药配伍中进行化裁合用过程中，都有十分重要的地位[8]。所以寒热是我们遣方用药时需要审慎考虑的问题。这也是陈修圆十问歌中提出“一辨寒热”的良苦用心之处。