段树全，王虎明

（包头市肿瘤医院，内蒙古 包头）

0 引言

肝源性糖尿病( hepatogenous diabetes，HD)是一种特殊类型的糖尿病，发病率较低，隐匿发作，症状不典型，缺乏糖尿病“三多一少”的症状，少见末梢神经及眼底微血管病变以及酮症酸中毒等并发症发生。我们发现在HD患者中空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG) 、餐后血糖(postprandial blood glucose,PBG)、空腹胰岛素(fasting insulin,FI)和胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)的发生率均高于2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM），而视网膜血管性病变和心脏血管性疾病的发生率却低于T2DM。临床上如果不加以重视，HD常常与T2DM相混淆，不但延误病情的治疗还会加重患者的并发症及住院费用。本文结合本院2015年1月至2019年5月诊断为HD的患者的临床资料来分析该病的治疗体会。

1 一般资料

1.1 患者基本情况

2015年1月至2019年5月本院腹部外科共发现23例HD，本院是肿瘤专科医院，所以HD大多为肝癌患者，大部分患者都是乙肝(hepatitis B virus, HBV)患者。男性15例，女性8例，年龄为28-65岁，平均年龄为（54.3±8.5）岁。其中HBV为20例，丙肝（hepatitis C virus， HCV）为3例。肝病的病史为0-28年，平均为（13.7±2.2）年。糖尿病的病史0-15年，平均为（7.2±1.9）年。

1.2 HD 诊断标准

目前HD并没有明确的诊断标准，我国学者提出的诊断标准参考如下：(1)在明确的肝病病史之后或者与肝病同时发生的糖尿病（diabetes mellitus, DM）;(2)必须排除家族性DM病史，DM发作的临床症状相对隐匿;(3)必须有生化检查和影像学检查能证明肝功能损害的临床表现;(4)符合2010年国际糖尿病联盟制定的标准:FPG≥7.0mmol/L，PBG≥11.1mmol/L，HbAlc≥6.5%，口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT），FPG正常或略有升高，PBG≥11.1mmol/L可确诊DM，若≥7.8mmol/L而<11.1mmol/L，则诊断为糖耐量减退；(5)检测胰岛素释放试验，FI水平高，餐后胰岛素反应差或反应延迟;(6)FPG和OGTT数值的变化与肝功能指标变化明显相关;(7)去除利尿剂、抗高血压药物、糖皮质激素、避孕药和其他药物引起的葡萄糖代谢紊乱，去除原发性糖尿病及肾上腺、垂体、甲状腺等疾病所引起的继发性DM[1]。

血糖控制参照如下标准:（1）满意：FPG<6.1mmol/L，PBG<8.0mmol/L，HbAlc<8%；（2）较 好：FPG≤7.0mmol/L，PBG≤10.0mmol/L，HbAlc<10%；（3）不理想：未达到以上标准者。

1.3 临床症状及表现

本组研究对象的主要临床表现：具有多饮、多食、多尿、消瘦症状的有5位，乏力表现23位，恶心症状18位，黄疸表现6位，腹水17位，腹胀21位。肝硬化相关并发症：发生上消化道出血8位，发生肝肾综合征4位，肝性脑病1位，腔隙性脑梗死1位。

1.4 实验室检查

20人为HBV表面抗原阳性，3人为HCV抗体阳性，血浆白蛋白（30.8±4.1）g/L，谷丙转氨酶（230.2±48.9）U/L，谷草转氨酶（203.8±39.6）U/L ，总胆红素（98.5±30.8）μmol/L，空腹血糖（8.4±2.2）mmol/L，餐后血糖（15.9±8.1）mmol/L，糖化血红蛋白（8.24±2.45）%。

2 治疗和预后

由于HD的治疗缺乏统一的标准和指南。本组患者治疗主要以去除原发病和减少临床症状为主。其中11位患者行肝切除手术，2位行肝大部分切除，6位行半肝（左半或者右半）切除，4位行次半肝切除。手术要求必须有>2cm的切缘并且切缘为阴性，残肝量≥250ml/m2，肝硬化患者切除量要小于全肝的一半。本组患者均给予饮食控制，适量运动，给予保肝、治疗肝硬化并发症以及对症支持等治疗，避免应用大剂量利尿剂和糖皮质激素诱发的高血糖。12位给予胰岛素皮下注射治疗，6位给予口服阿卡波糖治疗，5位给予口服二甲双胍治疗；其中血糖控制理想者8位，血糖控制较好者12位，血糖控制不理想者3位。治疗过程中4位患者出现不同程度的低血糖反应，症状包括心慌心悸、出冷汗、头晕、眼睛黑朦、饥饿感，低血糖发作时血糖为2.0-2.8mmol/L。本组患者3人死亡，其中1人死于上消化道出血，1人为肝性脑病，另1人为肝肾综合征，并没有死于DM并发症的患者。

3 讨论

DM是一种慢性代谢疾病，其主要特点是血糖升高，发病机理是胰岛素分泌减少和/或作用的缺陷，以及靶器官利用障碍[2]。共分为1型DM、2型DM、妊娠期DM和其他特殊类型DM。肝脏是葡萄糖代谢的重要器官，当肝功能严重受损时，影响葡萄糖的代谢，便导致糖耐量减低或DM。Narmyn等在1906年提出由慢性肝实质损害所继发的糖尿病定义为HD[3]，也有人称其3型DM。HD的发病机理目前尚不明确，学者们认为发病的重要原因和胰岛素抵抗相关[4，5]。

原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）分为肝细胞性肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC）、胆管细胞性肝癌以及混合性肝癌。在我国的PHC中约80%的患者患有慢性肝炎并发展成肝硬化的病史[6]。手术切除是PHC治疗的首要方法，而PHC合并HD的患者行肝切除手术时，残肝余留量应≥250ml/m2。Jayaprasad等[7]发现相对于HBV感染者所致的HD，HCV感染发生率更高。HCV会诱发胰岛素抵抗，促进脂肪变性，介导肝纤维化，经过病毒基因整合会加速癌变，治疗不佳。Llovet等[8]发现，HCV感染的PHC患者死亡率更高，HBV感染很少。DM能增加非HCV性肝硬化发生HCC的风险。PHC患者常有低血糖、高血糖或HD等临床表现，主要表现为FPG升高和糖耐量减低，HCC患者糖代谢紊乱更为突出，患有晚期PHC的患者经常出现严重的低血糖表现。

综上所述，肝脏疾病能够导致DM，HD反过来又是促发肝硬化发展成肝癌的不良因素，但是HD却常常被忽视，T2DM与HD的鉴别仍是诊断的重点。HD的治疗缺乏统一的标准，PHC性HD患者治疗目的主要是切掉肝癌病灶、降低血糖、改善肝功能、缓解症状等方面。