刘希敏 袁 群

常州市中医医院治未病中心 （江苏 常州，213003）

全球范围内，超过85%的肝癌发生在发展中国家［1］。据统计，2010年我国肝癌发病人数35.9万例，占同期全国癌症发病总人数的11.6%［2］。在肝癌的治疗上，西医的治疗手段包括手术（肝切除术或肝移植术）、经肝动脉化疗栓塞术、生物治疗（靶向治疗、基因治疗、免疫治疗）、局部消融治疗、放化疗等。由于原发性肝癌是异质性最强、侵袭性较高的难治性恶性肿瘤，且多数患者合并有肝炎、肝硬化，因此总体上肝癌患者的治疗效果不佳，尤其是不能手术的晚期肝癌患者［3］。2012年我国肝癌死亡人数约38.3万例，占同期癌症死亡总人数17.4%［2］。这使得中医药治疗成为很多患者的选择，目前临床上普遍采用中西医结合疗法来提高原发性肝癌的总体疗效。通过对原发性肝癌中医病因病机的归纳总结发现，多数中医医家认为，肝脾两脏虚衰是肝癌发生的根本原因，治疗上应从肝脾入手，因此调肝运脾法成为首要治则。

近年来随着现代医学对肠道与肝脏疾病关系的深入研究，“肠肝轴”有望成为预防慢性肝病进展和肝癌发展的目标。这与中医从肝脾论治肝癌的理念不谋而合。中医“肝”的概念包括现代解剖学意义上的“肝脏”，而中医脾与西医学脾脏器名虽同实却异，中医“脾”的功能包括了现代医学“肠”的功能。本文将基于西医肠肝轴的最新研究来探讨中医调肝运脾法治疗原发性肝癌的科学性，完善中医治疗的理论；同时借中医治肝的思维协助西医更好地挖掘肠肝之间的联系，为肝癌以及其他肝肠疾病的治疗开创新的现代治疗方案。

1 肠肝轴与原发性肝癌

由于门静脉系统的联系、肠道和肝脏紧密的解剖位置以及双向的生理作用产生了肠肝轴这一概念。正常情况下，肠道具有包括机械、生物、化学、免疫在内的四重屏障［4］。肠黏膜上皮细胞、细胞间紧密连接以及菌膜构成的机械屏障；肠道微生物群构成的生物屏障；肠黏膜上皮分泌的黏液、消化液及肠腔内正常寄生菌产生的抑菌物质构成的化学屏障以及肠黏膜淋巴组织（包括肠系膜淋巴结、肝脏库普弗细胞）和肠道内浆细胞分泌型抗体构成的免疫屏障。由于有这四重屏障，肠道代谢产物几乎不通过肠黏膜，肠道内环境得以稳定。肠道微生物群在上述四重屏障中起着举足轻重的作用。一方面，正常的微生物群是肠道的天然的屏障；另一方面，其产生的抑菌物质又构成化学屏障。而实质上，肠道微生物群的作用还体现在代谢和免疫方面。我们人体肠道有超过100万亿个细菌定植，这些细菌具有比人类基因组多150倍的复杂基因组，通过参与消化、合成维生素B、调节免疫、促进血管生成和神经功能等方式，在人体健康的生理和病理条件中发挥重要作用［5］。借助肠肝轴，肠道微生物群也与肝脏形成了复杂的相互作用的网络，在代谢、免疫和神经内分泌之间进行调节和稳定。例如，在正常生理情况下，短链脂肪酸丁酸和乙酸（通过肠道微生物群发酵的膳食纤维的最终产品）可以通过表观遗传机制诱导调节性T细胞来抑制肠道以及肝脏炎症［6］；短链脂肪酸与G蛋白偶联受体结合，可以参与控制肥胖［7］。同样在病理状态下肠道微生物群对肝脏疾病的发生和发展也非常重要。现代人复杂的饮食习惯，如过量摄入酒精、高脂肪饮食以及腌制食品等，使得大量有害的肠道微生物成分在肠道增殖，一方面打破肠道的正常生态环境，产生超负荷的细菌代谢物，另一方面有害菌种及其代谢物破坏肠壁，造成肠道渗漏，致使肠源性内毒素透过渗漏的肠壁进入血液，与之关系密切的肝脏即会直接承担肠道内环境改变所带来的后果。例如脂多糖、革兰阴性菌的外膜成分、脂磷壁酸、细胞壁革兰阳性细菌的成分分别与Toll样受体（TLR）4和TLR2相互作用，并通过先天免疫反应诱导炎症，促进肝纤维化和癌症。也可导致细胞因子和COX-2的表达，产生促进肝脏肿瘤生长的微环境，引起肝损伤并诱导应激反应信号传导，加速慢性炎症和肝脏疾病的进展［8-10］。此外，胆汁酸通过作为核受体转录因子的配体调节肝细胞或肠上皮细胞的代谢途径，维持肝脏的稳态［11］。然而胆汁酸在肠道微生物群作用下生成次级胆汁酸，如脱氧胆酸和石胆酸，这二者易引起肝损伤并诱导应激反应信号传导，从而引发肝脏肿瘤［12］。

由于越来越多的证据支持肝癌中肠肝轴的发病机制，多项针对相关途径的临床试验与研究正在进行中，以减少或阻止肝癌的发展。Ma等［13］发现趋化因子CXCL16在肝窦内皮细胞上的表达有助于肝脏自然杀伤T（NKT）细胞的积聚。原代胆汁酸已在肝脏中合成并参与膳食脂肪吸收，但是一旦被梭菌属物种代谢为次级胆汁酸，便增加了肝窦内皮细胞对趋化因子CXCL16的表达。他们利用多种小鼠模型，发现利用抗生素治疗可以改变肠道微生物组，降低肝脏窦内皮细胞的继发性胆汁酸和CXCL16表达，抑制肝脏NKT细胞的积累，并抑制针对原发性和继发性肝肿瘤的抗肿瘤免疫应答以减少肿瘤生长和肝转移。多项研究显示理想的益生菌可以提供肠道稳态所需的微生物，对抗有害细菌的增殖和新陈代谢，加强肠道屏障，防止细菌移位，限制毒素的吸收，减少肠道炎症，并积极调节免疫系统。另外，益生菌可对黄曲霉毒素B1等致癌物质起到解毒作用［14］。除抗生素、益生菌之外，潜在的治疗药物还包括TLR4拮抗剂、法尼醇X激活受体（胆汁酸核受体）激动剂和粪菌移植等，这些药物或是手段都是依托肠道微生物群对肝脏的调节作用。

2 调肝运脾法与原发性肝癌

中医理论中对肝、脾二脏关系探讨渊源已久。但凡中医提到肝脾关系，皆会追溯到《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，这句话解释了肝病的传变规律，作为木脏，肝患病易乘脾土，告诫我们应在疾病未传至脾时，提前调补脾脏。我们知道中医提倡五脏一体观，实际上这句话给我们传达的主旨并不仅仅局限于肝病及脾，更重要的是告诉我们，应从整体观念出发，把握疾病在脏腑间的传变规律。因此，不仅肝病可以传脾，相反脾病也可传肝，正如《素问· 五行运大论》指出：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之”。《金匮要略》又云：“实脾，则肝自愈”，这告诉我们在治疗肝病的同时，重视调补脾气，脾脏健运正常，不受邪侵，继而肝脏才能复愈。这种肝病实脾、肝脾同治的理念在后世得到了进一步完善。如张锡纯《医学衷中参西录》言：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木自理”；清代叶天士言“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也”，临证多重视肝脾同调。

至于现今，对肝脾之间生理、病理上的关系研究的更加透彻。肝、脾二脏同属中焦，是气血化生、维持气血正常运行的关键。《圣济经》云：“肝者，乃春阳发动之始，万物生化之源”，而自古有云“脾为后天之本、气血生化之源”，由此可见，肝脾在气血的化生过程中是不可或缺的。生理上，肝脾二脏各司其职的同时又不免相互影响，《医学衷中参西录》云：“肝脾者，相助为理之脏也”。一方面，肝可“疏木助运”，助脾运化；另一方面，“木植于土”，脾运化水谷以助养肝血。肝脾二脏相互调和，气机升降有常，血液循行有序，即为气血相衡之态。病理上，肝病不能藏血、失其疏泄，致使气血失和，血脉不畅，气滞血瘀；脾病则运化失职，气血乏源，水湿内生，气虚血瘀。若是肝失疏泄过度，气机过于升发，又或情志抑郁，肝气郁结，则肝木乘脾，将影响脾脏功能，导致脾主升清失职，清阳与浊阴无法各归其所，最终五脏六腑阴阳失衡、气血亏虚，机体呈现亚健康状态。若是脾气亏虚不能运化水液，聚液成湿，湿邪壅滞中焦，湿壅木郁，则又易影响肝脏功能；肝气郁结加之脾虚供血乏源，导致肝藏血不足，肝体失养，最终形成肝郁脾虚、气血不和之证。鉴于此，肝脾同治广泛应用于慢性肝脏疾病治疗。

肝癌在现代医学中独成一病，而中医学并没有这一病名，而是归属于“积聚”“黄疸”“肝积”“胁痛”“鼓胀”等范畴。对于肝癌的病因，古代中医理论体系中也没有形成共识。但是从散在的各种类似疾病的阐述中，不难看出脾失健运在肝癌发病中的作用得到了古代医家的一致认可。如《难经·五十六难》曰：“脾之积，名曰痞气。在胃脘，腹大如盘，久不愈。令人四肢不及，发黄疸，饮食不为肌肤”；明代李梃在《医学入门》中提出“五积六聚皆属脾”的观点。现代中医学者在传统中医理论的基础上，对肝癌的病因病机进行了研究分析，并总结了治则。花宝金认为肿瘤的发病起于气机升降失调，导致血瘀、痰浊渐成癌毒，对于肝癌而言，病机常为肝郁脾虚。治疗上，花教授认为，肝体阴而用阳，肝主疏泄属阳，肝藏血属阴，因此治疗肝癌一方面要调畅气机，另一方面要重视健脾，善用滋阴养血［15］。于尔辛教授认为，在肝癌形成前，已有较长时期的脾胃病存在；并且尽管肝癌发展过程中症状多样，但脾虚贯穿始终［16］。因此肝癌的“标”在于肝，“本”在于脾，建立辨证以脾虚为主、治疗以健脾为主的肝癌治疗思路。李佩文认为肝癌的病机应当重视肝郁血瘀，肝郁、脾虚、血瘀为肝癌发病的主导因素，“湿、瘀、毒、虚”贯穿于肝癌病证的始终［17］。治疗上辨证辨病为重，在疏肝的同时重视养胃，认为适时加以健脾养胃之品往往会提高疗效。陈婧等［18］提出肝癌基本病机是脾虚肝郁，早中期以肝郁为重，中晚期以脾虚为甚。认为应根据本虚标实的病因病机辨证论治，早中期以疏肝解郁、调畅气机为主，中晚期则以健脾益气、扶正祛邪为主。

3 基于肠肝轴讨论调肝运脾

3.1 有助于调节肠道菌群 一些研究观察到慢性肝病患者的肠道微生物群组成的显著变化，特别是有益菌群的减少和病原菌的增加。一项纳入非酒精性脂肪性肝病相关性肝硬化和肝细胞癌（HCC）患者的研究发现，与健康个体相比，HCC组中拟杆菌和瘤胃菌科增加，双歧杆菌减少，随着疾病的进展，这些变化变得更加突出［19］。这提示我们肠道微生物群在肝病（包括肝癌）发展中的作用十分显著。近年来，中医药对肠道微生物的调节日益受关注。以四君子汤、七味白术散、参苓白术散等为代表的健脾方对肠道微生态的调节研究较多，多项研究发现健脾方可以通过改善肠道菌群的数量及质量，尤其有助于双岐杆菌和乳杆菌等有益菌的恢复来调节肠道微生态；此外，还可缓解有菌群失调引发的内毒素血症对肝脏细胞带来的伤害［20］。李海燕等［21］通过小白鼠腹腔注射D-氨基半乳糖制备肝损伤模型，观察四君子汤对小鼠肠道正常细菌、组织二胺氧化酶（DAO）活性、血内毒素（LPS）含量的影响及肝脏病理学影响。结果显示急性肝损伤时肠杆菌、肠球菌数量明显上升，乳酸杆菌、双歧杆菌数量显著下降，DAO活性下降，LPS含量明显上升，而四君子汤治疗后小鼠双歧杆菌与乳酸杆菌的数量均明显升高，肠杆菌与肠球菌数量显著降低，同时肠黏膜DAO活性稳步升高，循环LPS含量显著降低。由此推测四君子汤可能通过调整菌群失调、维护肠黏膜结构和功能的完整性，来减少内毒素产生及易位。另外，中药治疗组丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）显著下降，这提示四君子汤对肝损伤有保护作用。有研究证实七味白术散、四君子汤对有害菌金黄色葡萄球菌、产气杆菌和沙门菌等具有明显的抑制作用，能够促进乳酸菌、酵母菌等有益菌的生长，能提高肠道酶活性［22，23］。刘靖［24］采用调肝运脾方——痛泻要方治疗腹泻型肠易激综合征患者，并观察其对肠道菌群的影响，发现肠道益生菌乳酸杆菌在用药后增加，肠道致病菌变形菌门在用药后减少。

3.2 有助于调整肿瘤炎性环境 肝癌是一种与炎性反应密切相关的肿瘤，大约90%的肝癌是由慢性肝脏炎症发展而来。参与肿瘤新生血管生成的促血管生成因子，如纤维母细胞生长因子、血管内皮生长因子（VEGF）等以及炎性因子包括白细胞介素（IL）-6、IL-8、IL-17和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等构成了炎性环境的非细胞成分；肿瘤相关成纤维细胞、肝星状细胞、巨噬细胞和内皮细胞构成炎性环境的细胞成分，这二者构建了一个有利于肝脏肿瘤细胞生长的微环境［25］。

从中医角度看，人体的脏腑功能和气血阴阳平衡状态在炎性微环境中被打破，气血失调是肿瘤生长、转移的根本原因，而上文提到，气血之本在肝脾二脏。通过调肝运脾，改善气血运行状态，可以起到抑制肿瘤的作用。胡小剑等［26］通过四氯化碳／乙醇诱发建立小鼠肝癌模型以及肝郁脾虚型肝癌模型，发现后者的死亡率明显高于前者；考虑肝郁脾虚显著损害脑、肠、肝组织及肠-肝-脑互作，这显著增加急性系统性炎症、多器官功能衰竭以及小鼠慢性肝脏炎性增生性损伤和恶性化。用调肝运脾方小柴胡汤灌胃肝郁脾虚组小鼠之后发现其死亡率显著降低，且存活小鼠的小肠盲肠损害、盲肠积粪、肝损害明显降低。考虑小柴胡汤可以通过降低肠-肝-脑损伤，改善它们之间的相互作用，抵御肝郁脾虚和四氯化碳／乙醇诱导的肠-肝-脑损伤以及其引起的炎性反应。李晋等［27］也通过动物实验发现小柴胡汤可以明显降低由四氯化碳引起的ALT、AST异常升高，并改善其病理损伤，起到抗大鼠肝纤维化作用。

此外，现代药理实验也证实了中医药可以通过调节机体免疫功能、影响肿瘤细胞的信号转导通路、调控癌基因及抑癌基因的表达和抑制肿瘤血管生成方面对肝肿瘤炎症微环境起到干预作用。卢海林等［28］探讨中医健脾益气名方补中益气汤的抗肿瘤效应，设立中药组与对照组，测定治疗前后原发性肝癌患者血清中TNF-α、IL-8的含量，结果提示肝癌患者血清中TNF-α、IL-8含量较正常人明显升高，且临床Ⅲ期患者血清TNFα、IL-8含量明显高于Ⅰ期；与空白组对比，补中益气汤能降低患者血清TNF-α、IL-8的含量。刘展华等［29］将肝癌大鼠模型分为正常空白组、对照组、健脾理气组3组，健脾理气组予健脾理气方（党参、茯苓、白术等）水煎醇沉后混于饲料中服用，结果提示健脾理气方能降低肝细胞癌大鼠模型微环境中调节性T细胞数量，进而改善微环境中的免疫耐受状态，达到抑制HCC细胞发生发展及转移的目的。

3.3 有助于控制肝癌转移 肝癌的高死亡率很大程度是因为肝癌易于转移的特性。有报道显示，射频等针对肝癌的局部治疗，其肿瘤切除率明显低于治疗后的转移复发率，即使是肝移植的患者，转移复发仍然是患者要面临的首要问题［30］。如何控制肝癌转移，成为治疗肝癌的重要研究方向。

历代中医家对癌转移的病机认识可以大致归纳为气滞、血瘀、痰凝、毒聚和正气内虚等方面。在正气不足的基础上，痰、瘀、癌毒等浊物随气而走，遍及血脉、肌肉、筋骨，甚至五脏六腑，随处沉积，形成了肿瘤的转移灶。中医认为正常流转的气血就像运载癌毒细胞的载体，在肿瘤的转移过程中发挥重要的作用。因此在治疗上从气血之本肝脾入手，调和气血运行，可以缓解肿瘤周围组织微循环障碍，降低血液黏滞度，从而抑制血小板聚集，防止癌栓形成。此外，若是气血运行不循常道，不仅癌毒沉积，也会在局部形成缺血缺氧状态。通过行气活血改变肿瘤组织缺血缺氧的环境，平衡血管生成正负反馈机制，从而降低肿瘤细胞发生转移的机率。钟崇等［31］制作人肝癌MHCC97裸鼠模型，将其分为高、低转移中药组与高、低转移空白组，中药组予健脾化瘀中药（人参、白术、茯苓、山药等）喂服，观察转移灶的形成、瘤重、瘤体大小、肝内外转移、细胞凋亡峰百分率之间影响的差异。结果提示健脾化瘀中药能够有效地抑制肝癌的肝外转移，尤其对高转移细胞株的肝外转移抑制更明显。

临床报道证实，缺血缺氧的微环境能反馈性增加血管生成因子的表达，增加新生微血管，从而为癌组织的侵袭转移提供充足的氧分和营养物质，加之肝脏为双重血供的器官，肝癌细胞的增殖与转移与血管生成关系密切［32］。VEGF信号通路是调控新生血管的关键信号通路，VEGF及其受体是较强的促血管生成因子，被认为与诱导肿瘤微血管生成密切相关［33］。董孟佳等［34］建立SMMC-7721肝癌荷瘤裸鼠模型，观察健脾活血方（黄芪、太子参、茯苓、白术、山药、薏苡仁等）对肿瘤细胞凋亡和血管生成的影响。设立空白组、模型组、5-Fu组和健脾活血方高、中、低剂量组，2周后比较各组裸鼠体质量、瘤质量和抑瘤率，免疫组化检测VEGF和VEGF受体2（VEGFR-2）的蛋白表达，计算微血管密度（MVD）表达，结果提示，健脾活血方对肝癌MVD、VEGF和VEGFR-2具有明显的下调作用，并与药物浓度呈正相关，健脾活血方可能通过作用VEGF和VEGFR-2这2个靶点，实现控制血管生成，达到抑制肿瘤生长的目的。

本文基于西医肠肝轴理论阐述了中医治肝从肝、脾入手的理论基础，提出中医调肝运脾法可通过调节肠道菌群、调整肿瘤炎性环境、抑制肿瘤细胞转移三个方面控制肝癌。目前，调节肠道菌群已成为肝癌治疗的新方向，虽然临床使用的调节菌群药物中只有少数被证实有延缓HCC发展的作用，且安全性尚未得到证实，但是结合中医治肝理论，重视中医调肝运脾与调节肠道菌群之间的联系，为肝癌中西医结合治疗手段的挖掘提供了新思路。