刘修超 李志国 王 姗 王木源 叶永安

北京中医药大学东直门医院 （北京，100700）

关于肝病的治法及用药特点，于《黄帝内经》（以下简称《内经》，包括《素问》与《灵枢经》两部分）中已可见一斑，如“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”［3］，“肝病者，宜食麻、犬肉、李、韭”［4］。然未明确区分肝病气血阴阳之虚实。至明末清初，喻嘉言根据《素问·五运行大论》“帝曰：地之为下否乎？岐伯曰∶地为人之下，太虚之中者也。帝曰∶冯乎？曰∶大气举之也”，提出了“大气论”，为张锡纯的治肝用药理论奠定了基础。王旭高所著《西溪书屋夜话录》之“治肝卅法”，于肝病用药特点则灿然可观。有学者认为，近现代肝气理论中的大部分内容是在明清时期确立的，甚至肝气理论成为继之前金元各大医家火热理论、脾胃理论、相火理论之后的医界“显学”［5］。笔者搜集清代喻嘉言、王旭高及张锡纯3位医家治肝气虚的相关理论资料，归纳其理法，浅谈三医家治肝气虚的用药特色，以便于中医理论的总结以及临床实践的提高。

1 喻嘉言

喻昌（1585-1664），字嘉言，明末清初著名医学家。他除医学之外，对于“经史百家以迄释典道记，星历戎铃，山经水注，综析无外”，因此他的学术思想受到诸子百家的影响。在学术上他推崇《内经》与《伤寒杂病论》。他于《医门法律》书中作“一明胸中大气之法”，开后世“大气论”之先河，也为张锡纯之发明大气下陷奠定了理论基础［6］。喻氏在《医门法律》虚劳脉论中引用陈藏器诸虚用药经验，其中肝气不足，加天麻、川芎。此处补肝气当以辛味疏散，顺其性为补之意。根据喻嘉言的著作总结其治肝气虚用药特点如下。

1.1 补气兼以酸收 喻氏在治肝虚证时，非仅以补气药升提，主要是以酸味补肝。其在《寓意草》记载“面议少司马李萍槎先生误治宜用急疗之法”治案，结合患者症状以及脉象：“两寸脉浮而空，阳气越于上；关尺脉微而细，阴气越于下”。四诊合参，病机属内伤，当以和平之剂补养以治内伤，养元气为上。其拟方如下：“人参、白术、甘草、山茱萸、五味子、宣木瓜、白芍药、升麻、赤石脂、禹余粮……用山茱萸以收肝气之散，五味子以收肾气之散，宣木瓜以收胃气之散，白芍药以收脾气及脏气之散。合之参术之补、甘草之缓、升麻之升。阴阳两和，俾元气上者下而下者上，团聚于中不散”。正如《内经》言：“五味所入：酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入肾、甘入脾，是为五入”。故以酸、涩，微温之山萸肉入肝以补之。

1.2 肝虚则补其母 其于《医门法律》“附答《内经》十问”中，表达了自己的学术观点：“问逆冬气则伤肾，春为痿厥，同一病乎？曰∶痿自痿，厥自厥，本是二病。然痿者必至于厥，厥者必至于痿，究竟是一病也。但肝气可持，则痿病先见；筋脉未损，则厥病先见耳。肝主筋，肝病则筋失所养，加以夙有筋患，不觉忽然而痿矣。肝气以条达为顺，素多郁怒，其气不条达而横格，渐至下虚上盛，气高不返，眩晕不知人而厥矣，厥必气通始苏也。此皆冬时失养藏之道，正气不足之病，与治痰治风，绝不相干。治痰与风，虚者益虚矣。一味培补肾水，生津养血，听其筋自柔和，肝自条达可也”。此处肝气虚是本虚之象，故治以虚则补其母，滋肾水以生肝木，则肝木自然调达，肝气虚自复。施新等［7］通过重点研究喻嘉言著作《寓意草》中病案，指出其治疗真阳上脱证时，龙骨、牡蛎、整甲、龟板为其常用药物。即肝肾阴虚所致真阳上脱，用药当滋阴兼顾潜阳。作者并引用王洪图教授治疗虚风内动验案一则，以释其法。该医案中患者年事已高，临床表现皆以虚象为主，病机为水不涵木，以致虚风内动而双手抖动不止。故终以补肾水等法以达补敛肝肾之阴终致息风之目的。

2 王旭高

王泰林（1798-1862），字旭高，为清代吴中名医。谈及治肝气虚用药特点，不得不提及王旭高，王氏尤以《西溪书屋夜话录》中所记载“治肝卅法”闻名于世。根据王旭高的著作总结其治肝气虚用药特点如下。

2.1 肝气肝阴同补 观王氏治肝三十法，肝之补法主要在二十三法之后，即“肝寒肝虚等证治”一节，第三十法明确提出补肝气，并列出药物为天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝［8］。观此等药，以辛味居多，经言：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之”，补肝气之药重在升发适度。随肝之性，顺之则为补，逆之则为泻。有学者根据“随脏腑之性”提出“四因制宜”，即诊治疾病时不仅要考虑因时、因地、因人制宜，还要顺从各脏腑特性用药，“因脏腑之性而治”，对于脏腑补泻有一定的理论指导意义［9］。另外，第二十三法言补肝，药物如制首乌、菟丝子、杞子、枣仁、萸肉、脂麻、沙苑蒺藜。王氏在此处并未具体指出补肝之气、血、阴、阳哪一方面，但是根据后人对其学术经验的总结，我们对此可见一斑，如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中总结王旭高经验，认为肝主藏血，虚则宜用滋润补养，故曰补、曰养、曰滋，三者的目的相同，均为肝血不足的治法［10］。

笔者以为，以药测证，此处多用种子果实类，结合药物的性味，当是补肝之体、肝阴为多。第二十七法明确提出了补肝阴以地黄、白芍、乌梅，但较此处补肝药，略嫌滋腻过重。此外，从王旭高《环溪草堂医案》中亦可见一斑，如“章：《经》曰：上虚则眩。丹溪云：无痰不作眩。病机论曰：‘诸风掉眩，皆属于肝。’是眩晕不出虚、风与痰三者为患。健忘筋惕，虚与肝之病也。吐痰干腻，津液所化也。从三者治之，虽不中，不远矣。生洋参、天麻、天竺黄、川贝、茯神、牡蛎、制南星、石决明、甘菊花、牛膝、女贞子、嫩钩钩。复诊：眩晕虚风兼夹痰，前方布置已成斑。病来心悸宗筋缩，养血清肝理必参。生洋参、天竺黄、天麻、川贝、嫩钩钩、羚羊角、石决明、菖蒲、茯神、大补阴丸”。本医案，重点病机在虚风夹痰，取象比类的话，患者的症状如眩晕、筋惕及宗筋缩均是风象，故以天麻、菊花等补肝气所以息风。然而，补肝气同时亦以牛膝、女贞子、大补阴丸等补阴药同用，也即所言“滋水涵木”之意。

2.2 补泻须当兼顾 观王氏医案，补泻兼顾者多，纯补纯泻者少。临床疾病变化多端，这也是比较符合临床现实的。从以下几则典型医案可以看出，如“丁脉左弱为血虚，右弱为气虚，气血两虚，上为头眩，半身以下皆形麻木而成瘫痪，甚则心乱神昏，此肝风挟痰所致。法当清上补下：淡苁蓉、大生地、天冬、牛膝、玄参、菖蒲、天麻、萆薢、茯苓、陈皮、黄柏、洋参”，此案中，苁蓉、生地、天冬、牛膝、玄参、天麻补肝之气阴所以息风，参以菖蒲开窍化痰，萆薢、茯苓、黄柏燥湿，陈皮理气，少佐以洋参补土，所以共奏清上补下之功。另外如“金：左手脉沉弦而涩数不调，乃血虚而肝风暗动也，右关脉独缓滑，胃有湿痰。尺寸俱弱，金水两虚。证见耳聋，两肩膊酸而难举、痰多，口中干腻，是其征也。大生地、麦冬、归身、石决明、半夏、蒺藜、钩藤、橘红、牡蛎、玄参、指迷茯苓丸”。王氏以生地、麦冬、当归、玄参补肝之血气，以钩藤、牡蛎平肝风，半夏、茯苓丸以化痰，亦是补泻兼顾之法，此类病例于《环溪草堂医案》多有提及，不一一赘述。

3 张锡纯

张锡纯（1860-1933）是清末中西医汇通学派的代表人物之一，其学术思想见于所著《医学衷中参西录》中。张锡纯的治肝病理论，最主要载于“论肝病治法”一文，余则散见于药论、方论及医论中。总结其治肝气虚的用药特点如下。

3.1 肝气虚极，补气升提 张锡纯补肝气之药，当首推黄芪。他在“黄芪解”中记载“黄芪性温，味微甘。能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷……为其补气之功最优，故推为补药之长，而名之曰耆也”［11］。张氏以问答口吻，解释黄芪何以补肝气：“黄芪为补肺脾之药，今谓其能补肝气何也？答曰∶肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪性温而升，而脏腑之中秉温升之性者肝木也，是以各脏腑气虚，黄芪皆能补之，而以补肝经之气虚，实更有同气相求之妙。愚自临证以来，凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄芪为主……是知谓肝虚无补法者，非见道之言也”。此外，人参亦所常用。张锡纯就黄芪与人参功效的异同，进行了对比，其总结语言精辟入里：“人参、黄芪皆补气兼能升气者也。然人参补气之力胜于黄芪者；黄芪升气之力胜于人参。故大气陷而气分之根抵犹未伤者，当用黄芪；大气陷而气分之根抵兼伤损者，当用人参”。所以张氏在治气分虚极下陷的时候，可用升陷汤酌加人参。此外，人参兼能滋津液；久病之余，元气亏损，人参兼能固元气。

若大气下陷过甚，则将升麻加量。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中。还有，黄芪与桑寄生、续断等并用，也是填补大气之要药。桂枝一药，亦为常用，本经载“牡桂气味辛、温，无毒。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”［12］。张氏总结其功效为性温而条达，能降逆气又能升大气。

3.2 补中寓疏，呆补当忌 补肝气之时，张氏谨记古人“虚不受补”之戒。其实非不受补，而是气机郁滞，补药无法直达病所，不能发挥应有的治疗效果，郁而化火，故有“虚不受补”之说。张氏在用大剂量补药同时，佐以疏肝理气之品，以免纯补呆滞。他谈自己的用药经验：重用黄芪为主，而少佐理气之品，如柴胡、川芎、乳香、没药、麦芽等，覆杯之顷即见效验。张氏以自创“升肝舒郁汤”治妇女阴挺，亦治肝气虚弱，郁结不舒者。张氏谈及“黄芪与柴胡、川芎并用，补肝即以舒肝，而肝气之陷者可升。当归与乳香、没药并用，养肝即以调肝，而肝气之郁者可化”。

今人问诊辨虚实多以《难经·四十八难》“诊之虚实者，痒者为虚，痛者为实”为依据，即痛者为实，不痛者为虚［13］。而张锡纯在治“胁痛”病案中记载：患者疼或在左胁或在右胁或有时两胁皆疼，他医治以平肝、舒肝、柔肝之法皆不效。迁延日久，病势加剧，以致于疼剧之时精神昏愦。诊脉可见左部微细，按之即无，右脉似近和平，其搏动之力略失于弱。张氏诊断为肝虚作疼，分析如下：“人之肝居胁下，其性属木，原喜条达，此因肝气虚弱不能条达，故郁于胁下作疼。治此证，当以补助肝气为主，而以升肝化郁之药辅助”。所以方中仍是以黄芪为主药重补肝气，此外，为避免纯补呆滞，气郁不舒，故用乳香、没药疏肝止痛，用麦芽、川芎理气解郁。

3.3 平补肝气，阴阳相济 朱丹溪有言：“凡气有余便是火，不足者是气虚”［14］。故补肝气之时，当防过亢。以中医理论来看健康的人体，当是阴阳和合相济的状态，过犹不及。张氏为避免大剂量补肝气药反致气高不返，多以知母、芍药、玄参、赭石之类和调之，观升陷汤中加知母之意可知。正如升陷汤方论中，张锡纯加知母是“惟其（指主药黄芪）性稍热，故以知母之凉润者济之”。他在升肝舒郁汤亦加凉润之知母以解其热，防性热之黄芪，与肝中所寄之相火不宜。而应用知母，当有所避忌，产后虽有实热，若非寒温外感之热，忌用知母。张氏认为，此时可用玄参代替，因本经有明文记载“元参味苦，微寒。主腹中寒热积聚，女子产乳余疾。补肾气，令人目明”，张氏认为玄参为治产乳之药，故用之无碍。

3.4 气阳外泄，酸敛固涩 肝气虚除以甘温之药升补外，尚有酸敛固涩之法，张氏喜用山萸肉、龙骨、牡蛎等。如他以曲直汤加减治腿疼一文中谈到：患者左脉甚微弱，自言凡疼甚之处皆热。张氏因此悟到《内经》谓“过怒则伤肝”，所谓的伤肝指的是伤肝经之气血，不一定都指使肝经的气血郁结。气血伤，则虚弱随之，所以才会产生这样的脉象。患者腿疼且觉热，因肝主疏泄，中藏相火（相火生于命门，寄于肝胆），肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞导致作热作疼，所以热剧的地方疼痛也较剧烈。故以活络效灵丹加萸肉补肝，并以知母泻热而成“曲直汤”。张锡纯在治疟疾方——加味小柴胡汤后言：“至于病在厥阴，亦有先寒后热，出汗少愈，形状类疟之证。此系肝气虚极将脱，若误认为疟，用柴胡升之，凶危立见。此当重用山萸肉，以敛而补之”。山萸肉有敛肝气之脱之功，且收敛气分之耗散，使升者不至复陷。

4 讨论

对于肝气虚的治疗，喻氏多用人参、白术、甘草补气外，着重用山萸肉入肝以酸收补之，其他用药如五味子、木瓜、白芍等酸敛之药，亦所常用。此外，肝虚则补其母，培补肾水，以达到补肝的目的。喻氏并未列出具体用药，观《医门法律》“虚劳论”可知，其补肾，非必同后世以六味地黄丸、大补阴辈补阴，而是以建中、复脉之类，清补为主，且论及滋腻补肾不若酸甘补中土之理。王旭高“治肝卅法”中关于补肝气用药的记载，多有与当下所谓“补肝气”之药不同者。与喻嘉言以酸味药补肝相对而言，王氏取药多主辛味，如菊花、生姜、细辛等。王旭高补肝气学术特点，大体可总结为肝气阴双补、补泻兼顾两方面。李军祥教授总结王旭高临证经验，常用地黄、白芍之类补肝阴；苁蓉之类补肝阳；当归、川断、牛膝等药补肝血；天麻、白菊、生姜、细辛、杜仲等药补肝气。在临床应用中，常随证加减应用，其有苁蓉牛膝汤加减应用之医案可参［15］。

张锡纯多处引用喻嘉言学术思想，并在其基础上，发展完善了大气理论，首创温补肝气之法，用药如黄芪、桂枝、人参、桑寄生、续断等。在温补肝气时，习惯加理气之品，如柴胡、川芎、乳香、没药、麦芽等，以利于肝气之调达，顺之所以补之。张氏在补肝气时注重阴阳调和，为避免甘温或辛散补肝气之药有伤阴分，常加知母、玄参等甘寒之品佐之。在肝气虚等重证或临床辨证需要时，喜加入酸敛固涩之品，如山萸肉、龙骨、牡蛎等，此处与喻嘉言补气兼以酸收之法相类。此外，正如秦伯未所说，治疗肝郁、肝气病时，要注意到肝脏以气为用的生理方面，勿疏气利气、耗散太过而造成肝气的正常功能受到损害。张再康［16］总结李士懋临床经验指出，张锡纯所描述的脱证与现代医学中的低血容量性休克和心源性休克的临床表现非常相似。山萸肉有抗休克及强心、恢复呼吸、改善中枢神经系统的效果。李士懋根据张锡纯的学术思想，对真气外越之脱证，重用山萸肉浓煎频服，常取得满意疗效。