杨 妮 徐建良 盛国光

1.湖北中医药大学2018级硕士研究生班 （湖北 武汉，430061） 2.湖北省中医院肝病科

祖国医学没有脂肪性肝病相关的病名，根据其临床症状将其归属于中医学“肝癖”、“胁痛”、“积聚”、“痰湿”等范畴，是因肝失疏泄、脾失健运、痰浊瘀积于肝脏，以胁胀或痛、右胁下肿块为主要表现的疾病。盛国光教授系湖北省中医院主任医师，博士研究生导师，湖北中医名师，全国名老中医药专家学术经验第五届、第六届继承工作指导老师，国务院政府特殊津贴专家。盛教授长期从事中医及中西医结合防治肝病的临床、科研工作，在治疗各型肝炎、肝硬化、脂肪肝等疾病方面有较高的造诣。余有幸在读研究生期间跟随盛教授抄方学习，获益良多，现将其治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的学术思想及用药经验整理如下。

1 非酒精性脂肪性肝病中西医病名的认识

脂肪肝，中医称之为“肝癖”，是一种以胁肋胀或痛、右胁下肿块为主的积聚类疾病。早在《内经》中就有关于“胁痛”的记载，《灵枢·五邪》篇曰：“邪在肝，则两胁中痛”。《内经》曰：“肝壅，两胁痛”。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》载：“积者，脏病也，终不移”。《诸病源候论·癖病诸侯》言：“癖者，谓癖侧在于两胁之间，有时而痛是也”。西医认为，NAFLD是指排除酒精和其他明确肝损因素所致的以弥漫性肝细胞大泡性脂肪病变为主要特征的临床病例综合征［2］。流行病学调查研究表明，近年来由于生活水平提高，饮食结构及生活方式改变等因素的影响，NAFLD的发病率不断上升，且日益低龄化，已成为危害国人健康的常见肝病之一，人们对此的关注度也逐年升高［3］。

2 重视病因病机，治病必求其因

《素问·生气通天论》说：“阴之所生，本在五味，阴之五宫，伤在五味”。《灵枢·脏气法时论》云：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”。《丹溪心法》：“凡人身上中下有结块者，多是痰”。《石室秘录》载：“肥人多痰乃气虚也”。体质在一定程度上决定了机体对疾病的易感性［4］，痰湿、瘀血、气滞为NAFLD发病的3个重要环节。梁浩卫等［4］认为，本病以气虚、痰浊、水湿、血瘀为病理基础，素体气虚是痰湿内停、瘀血阻滞的关键。张建平［5］通过对NAFLD临床病例的研究总结出湿热和瘀血是构成该病的病理基础。王丽萍等［6］认为，脂肪肝一病病位在肝，与脾、肾关系密切，肝郁、痰湿、血瘀为标实之象，本质当属脾肾亏虚，正虚邪恋。综上所述，肝癖的病因多为过食肥甘厚味，或素体肥胖，或多食少动，或情志失调，或感受湿热，或久病体虚等。盛教授认为水湿、痰浊、瘀血乃为此病关键病理因素。以上病因皆因引起肝失疏泄、脾失健运，进而痰湿内生；痰湿蕴结肝经，致肝气不舒，气血不畅，而瘀血内生，痰湿痰瘀互结于肝脏，为积为痛，故成“肝癖”。

3 辨证施治，以证遣方

辩证论治是中医理法方药在临床实际中的应用。辨证是论治的前提和依据，是遣方用药的基础。中医辨证方法多样，在肝脏疾病论治方面，应用较多的当为脏腑辨证和八纲辨证。脂肪肝属本虚标实之证，病位在肝，与脾、肾密切相关；虽虚实兼夹，但以邪实为主，水湿、痰浊、瘀血在脂肪肝发生发展中起关键作用。辨证时特别注重脉证、方证的病机层次，并根据证候的主要矛盾进一步辨识核心病机，力求建立高层次的经方辨治方法，精准地针对脉证病机靶点用方，切实地做到辨证查机用方精准。

根据中医证型诊断，脂肪肝的常见证型包括肝郁脾虚型、痰湿内阻型、痰瘀互结型、湿热内蕴型、肝阴不足型。肝郁脾虚型典型症状为胁肋胀满作痛，每因烦恼郁怒诱发，兼见周身困倦、神疲乏力、恶心纳差、腹泻、大便稀溏等症；舌淡边有齿痕，苔白或腻。痰湿内阻型主症为胁肋不适或胀闷，舌淡红，苔白腻。一般说来，此两型常见于肝癖的早期阶段，治疗当以疏肝健脾、祛湿化痰为主。临床上盛教授常选用柴胡疏利肝气，泽泻、茯苓、荷叶利水渗湿消肿；若患者胃脘不适，酌加炒山楂、鸡内金健脾消积。痰瘀互结型以胁下痞块、胁肋刺痛，舌淡黯边有瘀斑苔腻为主症；或兼见纳呆厌油、面色晦滞，脉弦滑或涩等。湿热蕴结型以胁肋胀痛，舌淡红，苔黄腻为主症，常兼有口干、口苦，身目发黄，小便黄，脉濡数或滑数等症。以上两型一般为脂肪肝的中期阶段，治宜清热化痰，活血祛瘀消积。盛教授喜用丹参、赤芍清热凉血活血，黄芩、生地、葛根、决明子等清利肝热。肝阴不足型常见肝区不适，胁肋隐痛，舌红苔少，或见口干咽燥、两目干涩、头晕目眩、健忘、易疲倦、脉弦细数等症。此为慢性肝病的晚期证型，法当清热滋阴，滋补肝肾。盛教授常以女贞子、桑寄生、枸杞子、川续断滋补肝肾，调理血脉。

4 临床疾病复杂，注意分清主次，灵活取舍

临床所见之患者，常合并有其他疾病，因而多有不按此发展趋势的病例。临床多见有慢性乙型肝炎病史的脂肪肝患者，诊断脂肪肝时就已表现出肝阴不足、痰瘀互结的症状，治法自然不能仅仅考虑脂肪肝，要分清疾病的主次。如患者乙型肝炎病毒（HBV）复制处于活跃期，处方用药往往以抗病毒为主，盛教授在处方中常用白花蛇舌草、叶下珠等抑制HBV复制，再根据患者其他刻下症选用相应药物处理，如患者口干，用生地、麦冬等滋阴；如有胃脘不适、大便溏等，选用鸡内金、焦山楂、炒麦芽等健脾和胃；如失眠，选用茯神、夜交藤、酸枣仁等养心安神。若患者HBV DNA稳定或转阴，现阶段以脂肪肝为主要矛盾，则可取肝肾阴虚主方一贯煎加减治疗，但因方中生地、川楝过于苦寒，临床常恐苦寒药燥湿使阴液耗伤更为严重，且川楝子入汤剂口感不佳，患者多难以接受，盛教授常取一贯煎滋阴疏肝之方义，但改用丹参、香附配伍以疏肝活血，临床收效更佳。

此外，由于辨证方法多样化，或辨病论治、辨证论治或病证结合，包括中西医结合论治（各种现代医学检验指标的参考），也使得临床对疾病的认识进一步深入。譬如，诊断为慢性乙型肝炎的患者，肝功能检查转氨酶指标正常，而单单血脂一项偏高，可在盛教授研制的海珠益肝方［7］的基础上酌加生山楂等化浊降脂功效的中药；或血胆红素高，则可加入茵陈、泽泻清泻胆热，利湿退黄。临床诊病做到病、证、症与现代医学检验相结合，方能在治病用药中取得最佳疗效。

在肝病治疗方面，清代著名医家王旭高在继承前人肝脏疾病生理病理特点及诊断治疗经验的基础上，结合个人的临床实际，总结出“治肝三十法”［8］，为治疗肝病最详尽的方法记载，切合临床应用。盛教授指出，其中应用较多的当为疏肝、柔肝、养肝、逐肝（即活血化瘀法）、软肝、平肝（如天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型头晕）、泻肝（龙胆泻肝汤治疗肝胆湿热型黄疸）等七法。最后，根据肝脏生理功能特点，“肝脏宜补不宜伐”，即使祛邪用药也应力取平和。慢性肝病迁延日久，肝阴不足，多致肾元亏虚，常在用药中配伍滋补肝肾之品，如玄参、女贞子、生地等药物。

总的来说，中医临床辨治要根据患者个体化差异综合考虑，对症状、舌脉象有针对性的取舍，首要解决主要矛盾，再尽可能兼顾其他［9］。

5 注重肝病调养，树立健康生活理念

肥胖为NAFLD的一大重要因素［10］，是现代多发病的主要致病原因，已成为世界性难题。因此，在医生指导下树立健康生活理念，建立健康行为，养成良好的生活方式、饮食习惯，对于预防和治疗脂肪肝，尤其是单纯性脂肪肝、肥胖相关脂肪肝是极其重要的，也可能是唯一最有效的基本措施。

6 典型病案

6.1 病案1 患者主诉：肝区不适伴乏力两年余。症见：时右胁不适，神疲乏力，无恶心、泛酸，无腹痛腹胀，大便稀，小便可；舌质暗红，边有齿痕，苔白，脉弦滑。查肝功能未见明显异常。超声波示：中度脂肪肝；胆囊结石；胆囊炎。中医诊断为胁痛，证属肝郁脾虚，痰浊瘀阻肝络。西医诊断为NAFLD。治以疏肝健脾，化痰祛湿消积。处方：柴胡、法夏、焦山楂、甘草各6 g，黄芩、蒲公英、枳实、丹参、赤芍、鸡内金、茯苓、葛根各10 g。中药14剂，日1剂，水煎取汁450 ml，分3次服。

二诊：患者诉肝区不适稍好转，乏力症状改善，大便正常。守前方，去鸡内金，加决明子10 g，14剂，日1剂，水煎取汁450 ml，分3次服。

三诊：患者未诉特殊不适，上述症状基本消失。前方去蒲公英，枳实，加薏苡仁、荷叶各10 g，枸杞子8 g，每日1剂，继服半个月，以调理善后，并嘱患者清淡饮食，适度锻炼，定期复查。

按：本病属胁痛，肝郁脾虚证，兼有痰浊瘀阻肝络。临床以疏肝健脾、化痰祛湿、化瘀消积为主要治法。所用方药中，柴胡疏肝解郁调经，法半夏、茯苓健脾利湿，配以鸡内金、焦山楂健脾消积，丹参、赤芍清热活血。诸药合用，共成疏肝健脾，化痰祛湿消积之剂。后患者大便正常，故去鸡内金，加决明子清肝利水通便；慢性肝病迁延日久，易化火伤阴，致肝肾亏虚，故加入滋补肝肾之枸杞子顾护阴液。应当注意的是，临床用药在治疗原发病的同时，还当控制药物对肝脏的损伤。

6.2 病案2 患者既往有脂肪肝病史10余年，时肝区隐痛，神疲乏力，精神差，头晕，健忘，时眼干涩，腰膝酸软，睡眠欠佳，小便频，大便正常；舌质稍暗红，齿印，苔薄白，脉细滑。中医诊断为胁痛，肝肾阴虚证；西医诊断为NAFLD。处方：丹参、茯苓、枸杞子、当归各6 g，薏苡仁、荷叶、连翘、合欢皮、生地黄、石菖蒲、郁金、酸枣仁、珍珠母、桑寄生各10 g，首乌藤8 g，茵陈15 g。中药14剂，日1剂，水煎取汁450 ml，分3次服。

二诊：患者诉精神、睡眠较前好转，稍乏力，仍有头晕，眼干等症。查肝功能示：天门冬氨酸氨基转移酶（ALT）20 U／L，丙氨酸氨基转移酶（AST）16 U／L，谷氨酰氨基转移酶（γ-GT）32 U／L，白蛋白／球蛋白（A／G）1.67，总胆固醇（CHOL）5.31 mmol／L，甘油三酯（TG）1.80 mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.96mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.3mmol／L。超声波示：轻度脂肪肝，胆囊附壁结石。前方去连翘，加鳖甲10g。中药14剂，日1剂，水煎取汁450 ml，分3次服。

三诊：患者上述症状基本消失，无明显不适。为巩固疗效，守前方，去生地黄、石菖蒲、首乌藤、珍珠母，加黄芪10 g，继服15日，后门诊定期随访，未见复发。

按：患者表现出一派肝病后期肝肾亏虚之象，慢病日久耗伤肝肾之阴，肝血不足无以濡养头目，故头晕健忘，眼睛干涩；肝血不足以养心，致睡眠欠佳；肾阴不足，故腰膝酸软。盛教授多用丹参、茵陈、连翘等清热活血，生地、桑寄生、当归补血滋阴，配薏苡仁、荷叶利湿，患者随眠欠佳，故配以酸枣仁、首乌藤、珍珠母合欢皮等养心安神。患者服药后睡眠好转，故去首乌藤、珍珠母等，加入黄芪补气养心，患者甘油三酯水平正常，继以中药调补以巩固疗效。