蔡宏波 蔡宏宇 梁国英△

1.黑龙江中医药大学附属第一医院肝病科 （黑龙江 哈尔滨，150040） 2.哈尔滨市中医医院

慢性乙型病毒性肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）感染而引起的慢性炎症性疾病［1］。据统计，全球约有20亿人感染过HBV，而这些人中约2.4亿发展为CHB［2］。CHB为我国的高发的传染性疾病，HBV携带者人数已突破1.3亿，且有15%～25%的CHB患者可发展为肝硬化或肝细胞癌［3，4］。

目前对于CHB的治疗主要以抗病毒为主［5，6］，尚无治愈的方法，其疗程较长，且病情易反复，并严重降低患者的生存质量。谢晶日教授为我国第五批、第六批名老中医学术经验继承工作指导教师，从事消化系统疾病研究四十余载，有着丰富的临床经验，医术精湛，在临床获得较显著疗效。笔者将谢师治疗CHB经验总结于此，供广大医者借鉴及推广。

1 病机浅释

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》记载言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。谢师根据上述理论以及CHB患者临床症状指出，本病的中医症状在宏观上主要分为两类证型：一类属肝，一类属脾胃。

1.1 肝气郁结闭阻脉络为病 CHB在中医学中归为“胁痛”“臌胀”、“胆胀”等范畴，据《杂病源流犀烛》记载曰：“气郁……谋虑不决，皆令肝火 动甚，以致胠胁疼痛”。谢师认为，肝属木，喜条达而恶抑郁，主疏泄，患者平素如若易于恼怒，情志不舒，可引起肝气郁结，进而导致疏泄失司，气阻脉络，同时“气为血之帅”，气郁日久亦可引起血行不畅而瘀滞，肝气之郁结及瘀血停滞均可导致脉络不通，不通则痛，胁痛由发。

1.2 脾虚与肝经湿热夹杂为病 胁痛亦为脾虚与肝经湿热夹杂之证。《景岳全书·杂证谟·胁痛》记载言：“胁痛之痛，本属肝胆二经……然而心肺脾胃肾与膀胱亦皆有胁痛之病”，谢师亦指出患者平素喜食肥甘，饮食不节，或嗜烟酒等易于损伤脾胃，脾虚则其健运功能失调，进而导致水湿内蕴，湿浊停聚，日久复可导致热邪内生，湿热相搏，壅塞肝经，肝失于疏泄与条达而致胁痛。

1.3 肝脾肾三脏亏虚为病 《诸病源候论》曾指出：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚”，谢师亦指出胁痛的病位为肝胆，又与脾胃及肾有关。肝脏居于胁下，胆络属于肝，故胁痛必责于肝胆，而肝肾亦同源，肝郁化火日久必灼肝阴，而肾精亏虚，水不涵木亦可导致肝阴不足，脾胃居于中焦，可运化水湿，脾胃虚衰亦可化生湿热上遏肝胆，下不能将精微物质散布于肾，进一步加重肾之虚衰及肝阴之不足，终致肝脾肾三脏亏虚，经脉失养，不荣而痛。

谢师亦指出，因肝与脾胃关系密切，并且CHB患者经常出现属肝和属脾胃的错杂症状，故临证时必须分清主次，兼顾全面。

2 辨治特色

2.1 疏肝理气、祛瘀通络为主 《证治汇补·胁痛》曾记载言：“治宜伐肝泻火为要……疏散升发以达之”。谢师认为胁痛的病因主要为“痛则不通”，肝气郁结日久，闭阻脉络，气不行血，复可瘀阻脉络，脉络壅塞而不通，不通则痛，且病位在肝，即发为胁痛。故在治疗上谢师善用柴胡、香附、苏子、佛手、元胡、沉香、荔枝核、旋复花、桃仁、川芎、川楝子等药物，以达疏肝理气、祛瘀通络之功效，治疗效果显著。

2.2 健脾利湿、清热解毒为要 《金匮要略》云：“四季脾旺不受邪”。谢师认为肝与脾胃关系密切，其生理相互影响，病理相互关联，当脾脏虚弱，其运化功能失调可导致湿邪内和瘀滞，同时脾为阴土，喜燥而恶湿，故更易为湿邪所害，湿邪蕴久生热，故其发病中脾虚夹杂湿热之证较为多见。在治疗上谢师善用豆蔻、草豆蔻、砂仁、薏米、焦白术、苍术、板蓝根、连翘、黄芩、栀子等药物，以奏健脾利湿、清热解毒之功，效果尤著。

2.3 祛邪切勿伤正 谢师指出，肝病日久的患者，病邪久羁不去，耗伤正气，正气亏虚，无力助气血运行，血行不畅，瘀血停积，瘀血痹阻肝络。温热疫毒入侵，长时间蕴结于肝，以致肝体失养，肝用失调，子病及母，日久及肾或素体肾虚，水不涵木，最终肝肾阴虚，肝肾同病。同时脾胃虚衰亦可化生湿热上遏于肝胆，下不能将精微物质散布于肾，进一步加重肾之虚衰及肝胆不足，导致病情虚实夹杂，正虚邪恋，疫毒胶结，病情迁延难愈。在治疗上谢师指出CHB的治疗是一个长期、缓慢的过程，因此总的治疗原则是和中守方，缓缓收功，善用生地、枸杞、黄芪、太子参、五味子、川楝子、甘草等药，在祛邪的同时滋补肝肾，柔肝缓急，顺肝木条达之性以显其功效。

3 医案举例

患者，男，51岁。首诊于2016年11月30日。以右胁隐痛10年余为主诉就诊。患者既往有CHB病史10年，曾就诊于当地医院，检测结果示：HBV DNA 2.03×108copies／ml，谷氨酰转肽酶（GGT）48.51 U／L，余正常。现患者面色少华，形体适中，右胁肋偶有隐痛，纳可，寐可，排便次数不规律。舌质紫暗，苔黄腻，脉沉滑。处方：水飞蓟、薏苡仁25 g，焦白术、苍术、田基黄、板蓝根、连翘各20 g，桔梗、木蝴蝶、柴胡、佛手、苏子、砂仁、延胡素、肉豆蔻、草豆蔻各15 g，黄芩、栀子各15 g，金钱草35 g。共7剂，水煎服，1剂／d，300 ml，早晚分服。于2016年12月7日二诊，服药后诉右胁隐痛减轻，大便可，寐差。效不更方，继续上方14剂，水煎服。1剂／d，300 ml，早晚分服。于2016年12月21日三诊，服药后诉胃痛减轻，胃脘偶有不适，伴嗳气，大便2～3次／d，偶有胃脘胀满。在上方加海螵蛸25 g，浙贝母20 g。7剂，水煎服。1剂／d，300 ml，早晚分服。于2016年12月28日四诊，服药后患者无明显不适主诉，大便1～2次／d，偶有乏力。上方去木蝴蝶，加玄参15 g。继服14剂。于2017年1月11日五诊，服药后诸症均有好转。舌质暗红，少许腻苔，脉沉弦滑。上方加黄芪、太子参各15 g。予14剂，水煎服，1剂／d，300 ml，早晚分服。后随诊，患者自述病情趋于稳定。

按：该患者中医诊断为肝胆湿热型胁痛。其感染病毒后多有情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，横乘脾土，或者饮食不节、劳倦太过，损伤脾气，脾失健运的病理机转。除脾虚外，其另一个病理因素主要为湿邪，湿热疫毒入侵，久蕴于肝，致肝失濡养，加之子病及母，日久及肾而致肾气亏虚，水不涵木，致肝肾阴虚、正虚邪恋、疫毒胶结，病情迁延难愈。治以疏肝健脾，燥湿解毒。以柴胡、苏子、佛手等疏肝解郁；以肉豆蔻、草豆蔻、砂仁、薏米，焦白术等健脾化湿；以苍术燥湿；以板蓝根、连翘、黄芩、栀子清热燥湿解毒；金钱草利胆；田基黄、水飞蓟抗病毒；延胡索理气止痛。患者连续服药后，其生化指标降至基本正常，症状消失。

CHB其发病主要以肝气郁结闭阻脉络、脾虚与肝经湿热夹杂以及肝脾肾三脏俱虚为主。谢师指出，由于本疾病的病因病机及病位病性复杂，病情迁延，因此在治疗时应明确辨明湿、热、郁与肝、脾、肾虚的关系，在疏肝理气、祛瘀通络、健脾利湿、清热解毒的同时切勿伤正，适度应用扶正与祛邪，以此取得更加显著的疗效。