孙婷婷 李京涛 刘永刚 魏海梁 闫曙光 常占杰

1.陕西中医药大学第一临床医学院2018级硕士研究生班（陕西 咸阳，712046） 2.陕西中医药大学附属医院肝病科

1 塞因塞用法的起源

1.1 塞因塞用法的内涵 塞因塞用法属于传统医学的反治法，最早源于《素问·至真要大论》。塞因塞用，就是用补益之法治疗虚性闭塞不通的病证［2］。如血虚而致经闭者，当补养气血使之通；又如肾阳虚所致的癃闭，当温肾阳而利小便。张景岳在《类经》中阐述：“塞因塞用者，如下气虚乏，中焦气壅，欲散满则更虚其下，欲补下则满甚于中。……乃不知少服则资壅，多服则宣通，峻补其下以疏启其中，则下虚自实，中满自除。”因此，塞因塞用法适用于因正气亏虚、脏腑机能减退而出现闭塞不通的真虚假实证。古人云：“至虚有盛候”，说明应该全面分析疾病是否本虚标实，当疾病的临床表现与疾病本身的性质不相符，出现假象时，当采取顺应外在假象，而合乎疾病本质的治法［3］。

1.2 塞因塞用法的延伸与拓展 医圣张仲景用塞因塞用法治疗各种因虚致实之病症，如《伤寒论》“伤寒八九日……若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。”方中白术四两健运中焦调节津液代谢，治疗“阴结”便秘。《金匮要略》“胸痹心中痞，……枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”张仲景用人参汤温补心阳以缓解心阳暴脱之胸痹。孙瑞玲等［4］论述薛己继承发扬李杲之脾胃元气论，指出补益脾胃元气是治疗疾病的根本，认为无论内伤还是外感疾病，皆与脾胃虚损有关，主张助胃壮气，坚固根本，善用补中益气汤治疗产后诸病如腹痛、咳喘、头痛等症。喻嘉言在《医门法律》中列治鼓胀方八首，均以健脾培元、运脾和胃为主要原则。张锡纯在《医学衷中参西录》中创“镇摄汤”、“升陷汤”治疗因“虚”所致的胸隔满闷之症，疗效显著。直至现代，各大医家灵活运用塞因塞用法治疗各种疾病。国医大师干祖望根据脾胃学说，将健脾燥湿、化痰降浊、升提清气等治则灵活运用到耳鼻咽喉疾病中，从脾脏入手，治疗因虚致实的真虚假实证，而获良效［5］。吕泽康等［6］论述朱良春教授在辨治小儿便秘时，指出其根本病因在于脾胃虚弱，脾不升，胃不降，主张治疗小儿便秘用塞因塞用之法，选用局方四君子汤加味。

2 肝癌性腹胀的病因病机

2.1 脾虚肝损 肝脾两脏在生理上相互依存，主要体现在肝主疏泄与脾主运化相互为用。病理上以五行生克之论为先导，临床上以肝木克脾较为常见。反之，若脾失健运，不能助肝疏泄，最终导致肝郁气滞［7］。肝脏为人体重要的免疫消化器官之一，若肝脏受损，导致消化功能减退，进一步损伤脾胃，脾胃为气血生化之源，脾胃气虚，则水谷精微输布失常，清气不升，浊气难降，气机壅塞则腹胀纳差、倦怠乏力。脾失健运则生湿邪，使脾阳困遏，清浊不分，秽浊阻于中焦而发腹胀。另外，脾主统血，脾虚气血生化乏源，统血无权则肝无所藏，肝藏血无度又可使气血运行受阻而致腹胀［8］。

2.2 毒侵肠道 若气虚而无力鼓动胃肠蠕动，导致粪便长期蕴积于肠道，腑气不通，浊气无从所出，则发腹胀。脾胃运化失常，则生湿生痰，肝疏泄失职则化热化瘀，脏腑功能失调、气血运行失司加致湿、热、浊、邪毒侵袭肠道，不能及时排出体外，蕴积于肠道，产生大量的代谢产物和毒素，导致肠黏膜屏障受损，引发肠道菌群失调、内毒素血症等，甚至继发炎症反应和肝、肾等多脏器功能衰竭［9］。大肠之传导赖于脾升胃降的正常发挥，若脾气虚弱，清气不升，精微不布，则胃津亏虚，肠道干涸，以致浊毒壅滞，日久常侵犯他脏，出现肠道麻痹，甚者上犯脑络。

2.3 水液内停 肝癌中晚期患者肝、脾、肾三脏俱损，三焦决渎无权，疏泄运化失司，水液内停而成腹胀。气行则水行，气机通畅，体内水液方能正常代谢，肝病及脾，脾病则化生水谷精微不足，肺气失去水谷精微的滋养，则肺失治节，脾失运化，水液不循常道，水道壅闭，积于腹中则胀满难忍［10］。肾主水功能失常，难以温煦蒸化肺的宣降、脾的运化以及三焦的气化功能，导致水液潴留。人体气机与水液代谢出现障碍，则易产生气滞、水湿、淤血等病理产物的堆积，从而形成瘀水互结之状，甚至产生血性腹水。

2.4 癌毒稽滞 癌毒袭肝，久蓄体内，留滞不去，终致血行淤滞结而成块，引起腹胀、噎嗝等不适。如巨块型肝癌，毒瘤不断增大，稽留腹中，阻滞脏腑经络，导致上腹胀痛。喻昌在《医门法律·胀病论》中曰：“凡有癓瘕、积块、痞块，即是胀病之根。”由于疫毒之邪潜藏于肝脏，肝脏脉络瘀滞，久则毒瘀互结，而成瘀肿癌毒，因积生胀。积块久居体内，耗肝气，劫肝阴、损肝血，肝木亏虚、瘀毒互结，日久及脾，导致脾土壅滞，脾胃运化功能失常，脉络不利，气机升降失常而生胀满。

3 塞因塞用法治疗肝癌性腹胀

常老师认为肝癌性腹胀系癌毒久居体内，耗竭人体正气，导致肝脾肾功能减退，气、血、水结聚于腹中而成，但归根结底是由于正虚而邪气自盛。因此，在治疗上采用塞因塞用法，将扶助正气的原则贯彻治疗始终。

3.1 补中益气，消胀除满 常老师在治疗脾虚肝损引起的癌性腹胀时，重视脾胃为后天之本的重要性，平补中焦脾胃，使气血津液生化有源，脾升胃降、气机通畅，胀满自除。正如《类证治裁·肿胀》曰：“气虚中满者，兼消补。”常老师善以四君子汤化裁，重用炙黄芪、党参、茯苓、麸炒白术等药以补气健脾，陈皮理气消胀，柴胡、郁金疏肝理气，配以莱菔子、厚朴、枳壳等调理中焦气机；炙甘草补脾和胃，并调和诸药；若兼瘀血之象，加当归养血活血，川芎行气活血，并通调中焦气机。此外，肝癌患者不可妄用破气之剂，以防伤及正气。

3.2 益气健脾，涤肠泻毒 对于肠道内毒素长期蕴积于肠腑而引起的癌性腹胀患者，常老师认为，其病机仍属正虚邪实，治疗当扶正与祛邪并举，扶正以顾护脾胃为主，祛邪以涤肠泻毒为根。《医经精义》曰：“肝病宜疏通大肠。”常老师习惯用生黄芪、党参、麸炒白术、茯苓、焦三仙等药以恢复患者脾胃功能；大黄、芒硝、厚朴通导大肠之浊毒，但大黄、芒硝量不宜过大，以免耗伤正气。若兼瘀血难下，加少量桃仁以活血破瘀；如大便色黑，有出血征象者，加三七粉、茜草炭、地榆炭等化瘀止血。若浊毒上犯脑络，可予生大黄、蒲公英、芒硝、石菖蒲等药物保留灌肠。

3.3 健脾利水，益气消胀 对于水液内停引起的腹胀，如偏于利水消胀，易耗真阳，损真阴。常老师以为：虽峻下逐水之剂有驱邪之功，但易伤及正气，尤其癌症患者正气大虚，如若偏于利水易诱发电解质紊乱、肾功能衰竭，严重者导致肝性脑病，在治疗上重视健脾益气，使气足血行而水化。临证常选用太子参、党参、灵芝、麸炒白术、茯苓扶助正气；炒薏苡仁、大腹皮、猪苓等通利水饮；配牛膝引水下行，益母草、泽兰、赤芍活血利水。常老师特别强调，肝癌性腹水切忌妄用或过用攻伐利水之品，否则徒耗正气，只宜顾护中焦，缓通水道，活血利水。

3.4 益气活血，养正消积 肝癌患者癌毒积滞，脾气虚衰，气机升降失调，血运失常，故脉络瘀阻不通。治宜扶正为主，酌加理气、化瘀、消积之品，治疗上始终注意顾护胃气，攻伐药物不可过用。癌者稽滞并非一气呵成，而是日积月累，因此，若用消攻，断不可急于求成。治疗上主要以益气活血、养正消积为主，常老师以四君子汤补气健脾，顾护正气。加延胡索、刘寄奴、川楝子、丹参、姜黄、川芎、当归等以行气活血止痛，忌用破血逐瘀的桃仁、三棱、莪术、穿山甲等，以免耗伐气血。“治实当顾虚，补虚勿忘实”［11］，对于恶性肿瘤患者，应当重视顾护脾胃，扶助正气。

4 验案举隅

患者，男，64岁，于2019年4月30日因右上腹胀痛不适1月就诊，既往HBsAg（＋）19年余，期间曾多次于我科住院治疗，口服阿德福韦酯＋拉米夫定至今，2018年住院期间诊断为肝细胞癌（HCC），并行肝动脉化疗栓塞术（TACE）术治疗。本次就诊症见：上腹部胀痛，乏力，纳食差，无发热、胸闷、心慌，无反酸、恶心、腹泻等症状，睡眠一般，大便干。舌质淡，苔薄白，脉沉细、涩。查体：腹软，腹壁静脉无曲张，肝区叩击痛（＋），肝肋下未触及，脾脏触诊不满意，移动性浊音（-），液波震颤（-）。上腹部核磁共振（MRI）示：肝右前叶肝癌介入术后改变，范围较前缩小；肝硬化，脾大；肝脏近肝门实质内囊肿；肝顶部信号欠均匀，胆囊继发性改变。肝功能检测：DBil 9.7μmol／L，Alb 37.8 g／L，PA 186 mg／L；血常规：WBC 3.09×109／L，RBC 3.84×1012／L，PLT 106×109／L；肝脏肝瘤：AFP 6.29 ng／mL，CEA 5.74 ng／m l。中医诊断：癌性腹胀（脾虚肝损）；西医诊断：①肝硬化失代偿期；②HCC介入后术；③慢性病毒性肝炎，乙型；④肝囊肿；⑤胆囊炎。中医治疗以补中益气、消胀除满为法，方选黄芪四君子汤加减，焦山楂、麦芽、生黄芪各20g，党参、神曲、炒莱菔子、延胡索各12 g，川芎、半枝莲各10 g，炙甘草6 g。7付，1剂／d，清水煎400m l，早晚饭前温服。二诊：腹胀减轻，纳食一般，二便可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。调整方药，处方：麦芽、焦山楂各20 g，生黄芪、炒菜菔子、党参各15 g，茯苓、麸炒白术各12 g，厚朴、川芎、半枝莲各10 g，炙甘草5 g。7付，1剂／d，清水煎400 ml，早晚饭前温服。三诊：患者自诉腹胀明显减轻，纳食好转，二便可，继续上方7付，嘱患者少食多餐，清淡软质饮食，不适随诊。

按语：患者既往乙型肝炎病史19余年，诊断HCC 1年，乙肝病毒长期复制，耗竭肝阴，肝病及脾，脾胃运化功能减弱，气机升降失常，导致气机郁滞则上腹部胀痛，乏力，纳食差。吾师治以补中益气，消胀除满，予黄芪四君子汤加减，方中炙黄芪、党参、茯苓、麸炒白术补气健脾以扶助正气；炒麦芽、焦山楂、神曲健脾消食以增强脾胃运化功能；厚朴、炒莱菔子理中焦脾胃之气，使清气升而浊气降；川芎、半枝莲、延胡索活血化瘀、行气止痛，另川芎有通调三焦气机之功；炙甘草补脾和胃，调和诸药。二诊，诸症减轻，稍调药量，患者饮食情况改善，中焦运化功能如常，气机升降复常，腹胀自除。治疗总以补中益气为主，消胀除满为辅，强调塞因塞用之法的重要性。

5 结语

肝癌性腹胀是临床最常见且较难解决的问题之一，其病机总属本虚标实，常老师始终坚持“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治疗理念，将塞因塞用法灵活运用到临床实践中，以解决患者当前痛苦为根本，将扶正与祛邪有机结合，达到扶正以祛邪，邪去则正安的目的，从而提高患者生存质量。