李育玲 李晓芳 于静 崔映琴 冯丽娜 商临萍

(1.山西医科大学第一医院，山西 太原 030001；2.山西医科大学护理学院，山西 太原 030001)

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是肿瘤化疗最常用的静脉治疗途径之一。由于化疗周期长，留置PICC的患者会长时间的带管生活。给患者带来经济负担、形象负担、生活质量下降等影响,这些改变不仅对患者心理和生理有很大的影响,同时也增加了患者的家庭负担，尤其是出院后[1]。延续护理是指医务人员协助患者安全及时地从急性期过渡至亚急性期，或通过一系列护理照顾协助其由医院转移到家庭，通常是指从医院到家庭的延续[2]。奥马哈系统(Omaha system,OS)是一种简化了的护理程序运作系统，在指导临床护理实践、规范护理记录、促进信息管理等方面具有重要意义，被广泛应用于延续护理领域[3]。而研究[4]显示，出院患者对PICC延续护理服务需求高达31.34%。本研究通过对PICC带管出院患者前3次化疗期间的延续护理，应用奥马哈系统，对患者的认知、行为、状况3方面评估干预效果，为完善PICC带管出院患者的延续护理服务体系提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法，选取2019年8～11月就诊于山西医科大学第一医院静脉通路中心的50例PICC带管出院患者行自身前后对照，纳入标准：(1)临床病理学诊断为恶性肿瘤行化疗方案者。(2)首次PICC置管且化疗间歇期来我院门诊维护的患者。(3)无意识障碍，思维语言表达能力正常。(4)患者及家属自愿参与，知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)化疗周期≤3次。(2)合并其他严重脏器疾病。(3)有PICC相对禁忌证[5]。根据纳入排除标准最终选取研究对象50例，因死亡、放弃化疗失访3例，失访率6%，最终47例患者完成本研究，其中男27例，女20例；平均年龄(54.21±17.96)岁。文化程度：初中及以下14名，中专及高中18例，大专及以上15例；置管静脉：贵要静脉33例，肱静脉8例，头静脉6例；穿刺部位：左上臂11例，右上臂36例。

1.2方法

1.2.1研究工具 (1)一般资料调查问卷。(2)PICC带管出院患者护理敏感性结局指标体系[6]，包括PICC带管出院患者常见的13个护理问题，经检验Cronbach′α系数为0.873，总表的内容效度指数(S-CVI/Ave)为0.934，各条目水平的内容效度(I-CVI)为0.833～1.000。(3)OS:北美护士协会认可的一种标准化语言体系，由问题分类表、干预方案表及问题的成效评分量表3部分组成[7]。问题分类表由环境、社会心理、生理和健康相关行为4大领域构成，共有42个护理问题。干预方案有4大干预类别、75个干预导向，据此制定干预措施。成效评分量表从认知、行为、状况(Rnew beharior situatlon,KBS)3个方面对患者存在的问题进行干预前后的效果评价，采用Likert 5级评分法进行评分，分数越低表明问题严重程度越高。

1.2.2研究方法

1.2.2.1实施流程 (1)评估并确定PICC带管出院患者存在的护理问题:第1次化疗结束后首次门诊维护时，采用面对面交谈的方式，运用前期设计的PICC带管出院患者护理敏感性结局指标体系对患者进行评估，确定护理问题。(2)干预前评分:即在第1次化疗结束后首次门诊维护时从KBS 3个方面进行评价。(3)实施干预:以奥马哈干预系统为指导，在化疗间歇期的每周维护时进行个性化、针对性的干预；干预前评估原有护理问题是否得到解决及是否有新问题出现。根据实际情况，制定并调整干预内容，见表1。在干预前，某PICC导管厂家配合本课题小组以微信小程序的形式，建立“全国PICC维护网点查询电子录”，随时更新各社区维护点信息并维护程序，目前应用于我院静脉通路中心供患者使用。(4)干预后评分:第2次及第3次化疗后再次评价，以判断干预效果。

表1 PICC带管出院患者延续护理干预记录表

续表1 PICC带管出院患者延续护理干预记录表

1.2.2.2资料收集 于第1次化疗后的首次门诊维护时评估患者存在的护理问题，并收集患者的一般资料；分别于第1次化疗结束、第2次化疗结束、第3次化疗结束后的首次门诊维护时评价患者干预前后的KBS得分的情况。

2 结果

2.1患者常见护理问题的发生率 见表2。

表2 患者常见护理问题的发生率(n=47)

2.2患者各领域护理结局的KBS评价 见表3。

表3 患者各领域护理结局的KBS评价

续表3 患者各领域护理结局的KBS评价

3 讨论

OS作为护理评估分类工具，在国外得到广泛应用，本研究中使用OS评估47例患者共存在216个护理问题，说明基于OS能够评估出PICC带管出院患者全方位、复杂的护理问题。本组患者化疗间歇期护理问题发生率超过40%的有6个，超过30%的有2个，说明使用OS评估PICC带管出院患者时问题指向性较好，反映了护理问题存在的共性，验证了以奥马哈问题分类系统和护理结局分类系统为理论基础的PICC带管出院患者护理敏感性结局指标体系，有利于静疗专科护士PICC带管出院患者护理问题的发生规律，为建立更加完善的延续护理方案做指引和提供优质护理提供依据。问题分类系统分为四大领域，意味着依靠OS对PICC带管出院患者进行评估后，不仅需要留意患者的生理领域，还需要在健康相关行为、环境和社会心理领域等方面提高警惕，因为这部分问题，也会给患者带来带管安全方面的干扰。主要表现为对患者身、心、社会支持等的整体关注，也同样满足了优质护理与整体护理的条件。

3.1环境领域 PICC带管出院患者在环境领域中，常见护理问题有收入和卫生，表现为医保知识缺乏、维护费用无法承担及PICC周围和个人卫生状况较差等。结果显示，认知和行为得分较低，状况尚可，通过干预实施，患者结局明显改善。但是第2次化疗结束后和第3次化疗结束后相比改善无统计学意义(P>0.05)，可能是有23名(48.94%)患者月收入在3 000元以下，经济收入较低，且每周维护PICC等费用较高，门诊费用报销较少，因此随着时间的延长，收入问题的状况会日渐严重。卫生问题由于护理人员无法实时监测，患者及照顾者过渡期适应障碍所致，因此应增加追踪随访并组建完善的PICC维护网点，增加管理强度，与丁璐萍[8]的研究一致。

3.2社会心理领域 肿瘤患者留置PICC期间心理一致感水平低于其他人群[9],社会支持是患者疾病恢复的重要资源，为其提供必要的信息、经济和心理上的支持[10]。本研究纳入对象均为首次留置PICC的患者，接受程度较低，因此容易出现一系列的心理应激反应。PICC带管出院患者主要的心理领域问题是联络社区资源、精神健康及社交。本研究联络社区资源发生率高达42.55%，行为和状况得分未见明显改善，与Madeleine等[11]的研究结果一致。与患者利用社区资源的意识缺乏和不信任、不认可程度较高有关。此外，延续护理已在我国多家医疗机构开展实施，而大部分基于三级医院，社区卫生机构鲜有参与，这与我国社区医疗资源发展不完善和治疗权限受限及医院对社区一体化管理的配合程度有待提高有关[12]。直到第3次评估，精神健康(27.66%)和社交(31.91%)在行为和状况方面才得到改善，可能与患者PICC置管术后及肿瘤化疗的角色改变，仍需要时间适应，提示PICC带管出院患者管理时应适当延长干预时间，增加患者依从性。

3.3生理领域 PICC带管出院患者在生理领域存在的护理问题最多，高达40.28%，可能与患者处于疾病状态有关。主要有皮肤及导管、神经-肌肉-骨骼功能、循环、感染情况及认知情况。其中对PICC的认知问题(48.94%)较为普遍，主要体现在PICC维护相关知识的掌握了解程度及沟通、正确决策等方面的问题，而患者对其自我护理的知晓程度直接影响到感染等并发症的发生、导管留置的时间。本研究干预3个化疗周期，认知方面各个时间点的认知、行为、状况的得分情况均具有统计学差异(P<0.001)，且随着干预时间延长，得分越高。究其原因,可能是在实施基于OS的干预措施之前，患者健康教育主要由责任护士在患者住院期间完成,而目前住院患者普遍周转快,住院时间缩短，科室护士没有充分的时间进行健康指导，患者是被动接受知识，对接受的知识不能够充分理解。出院后进行电话随访,也受到时间、地域等因素的限制。而本研究的干预方案在于高频率的干预，且结合微信等多种途径，门诊维护时也便于面对面观察。感染问题的行为和状况在第2次评价时，差异无统计学意义(P>0.05)，说明基础情况较差。

3.4健康相关行为领域 PICC带管出院患者在健康相关行为领域存在的护理问题有身体活动(42.55%)、个人照顾和照顾督导(36.17%)及药物治疗方案(21.28%)。本研究患者身体活动问题主要体现在置管初期的日常生活活动中主动活动减少，病理性关注导管。干预后发现，身体活动问题认知和状况得分明显提高，行为得分也有提高，但后期上升幅度较低，改善随着时间推移不明显，与患者初期为达到带管安全，遵医行为较强有关，而随着带管时间延长，对导管的认知水平逐渐提高，患者往往会忽略置管侧肢体活动对防止并发症发生的重要性。在个人照顾和照顾督导方面，PICC带管出院患者大多化疗周期较长，带管出院时间较长，患者出院后专业的健康照顾及督导成为患者及照顾者的主要问题。研究小组通过对患者及照顾者实施线上线下两重干预，化疗3次后的认知、行为和状况得分明显改善，说明患者-家庭联动至关重要,照顾者成为最佳癌症照护的关键[13]。

综上所述，本研究基于奥马哈系统解决患者常见的护理问题，对PICC带管出院患者进行全面跟踪护理，发现PICC带管出院患者发生高频率护理问题及护理干预方向，有效改善了PICC带管出院患者的护理结局，保证化疗的安全性与顺利性，对延续护理具有指导意义。