肖婷 胡珊博 邵佩 画妍 苏向妮 郎红娟 尼春萍

(中国人民解放军空军军医大学护理系，陕西 西安 710032)

护理人文关怀是指在护理过程中医护人员以人道主义精神对患者的关怀和照护，从而满足患者的身心健康需求，体现对人、人的生命、身心健康的全面关爱[1]。《中国护理事业发展规划纲要(2016-2020年)》中强调要增强学生的人文关怀意识，并将加强人文关怀教育作为加快护理教育改革与发展的着力点[2]。因此，加强护理专业学生(以下简称护生)人文关怀能力，既符合当前的护理改革发展趋势，更是护生全面发展的内在要求。在护理临床教学中，不同的教学方法会对护生的人文关怀能力产生不同的效果。近年来，越来越多的护理教育者已经认识到传统教学方法的不足，从而采用多种教学方法提升护生的人文关怀能力，如案例教学法、体验式教学法、反思教学法、PBL教学法及叙事教学法等；与传统教学方法相比，这些新的教学方法体现出了各自的特点和优势。当前，对于不同方法对护生人文关怀能力教学效果的优劣尚无定论，且极少有研究直接比较不同方法教学效果的差异。因此，评价不同方法对护生人文关怀能力的教学效果具有重要的现实意义。网状Meta分析是近年备受学术界青睐的决策分析方法，其主要功能是对处于同一证据体的所有干预措施同时进行综合评价并排序。鉴此，笔者采用网状Meta分析评价不同教学方法对护生人文关怀能力的影响，以期为护理教学方法的选择提供更有力的决策依据。

1 资料与方法

1.1检索策略 计算机检索Pubmed、Web of science、EMBASE、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献服务系统、万方数据库、重庆维普数据库，检索时限均为建库至2019年12月。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，英文检索词：nurse/nursing，care ability/humanistic care/humanistic care education，random/ranmdomized controlled trail/RCT;中文检索词：护理/护生/护士，专科/本科/研究生，人文关怀/关怀能力/人文关怀能力/人文素质/人文关怀教育，随机/随机对照试验。另外，还补充检索了万方数据学位论文资源、万方数据会议论文资源，追查已发表相关系统评价(Meta分析)及已纳入文献的参考文献，以获取未检索到的相关信息。

1.2文献纳入标准 (1)研究类型：随机对照试验(Randomized controlled trial,RCT)。(2)研究对象：护理专业专科生、本科生和研究生。(3)干预措施：试验组采用案例教学法、体验式教学法、反思教学法、PBL教学法、叙事教学法；对照组采用传统教学法。(4)结局指标：人文关怀能力，不限制人文关怀能力调查表的类型。

1.3文献筛选和资料提取 根据研究目的和纳入标准，由2名研究者独立对检索后文献标题和摘要进行筛选，对于初步纳入的文献通读全文，提取资料。对待不同意见的文献进行讨论，决定其是否纳入。形成正式的文献提取表格，包括研究者、样本量、平均年龄、性别、研究对象、干预及对照措施、干预持续时间、人文关怀能力评价工具。

1.4文献质量评价 2名研究者根据Cochrance Handbook(5.1.0)质量评价标准对纳入文献进行独立评价。评价内容包括：随机序列的产生方式、分配隐藏与否、研究者与参与者是否盲法、结局测量者是否盲法、结局指标完整性、选择性报告偏倚存在与否、其他偏倚来源等7项。每项以“低风险”“不清楚”“高风险”3个级别来进行评价。纳入研究符合以上7项标准，表示发生偏倚的可能性小，质量为A级；部分满足以上标准，表示发生偏倚的可能性为中等，质量为B级；不符合以上7项标准，表示极有可能发生偏倚，质量为C级。

1.5统计学方法 采用STATA 16.0软件对数据进行分析，计量资料采用标准化均数差(SMD)为效应统计指标并计算器95%置信区间。当存在闭合环时，直接比较与间接比较的一致性通过节点分裂值判断，当P<0.05时认为不一致性明显。通过累积排序概率图下面积(Surface under the cumulative ranking，SUCRA)呈现每个干预措施成为最佳干预的可能性。选取干预时间长短及采用量表的不同进行敏感性分析。通过绘制漏斗图识别是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1文献检索结果 初检得到相关文献759篇，其中中文文献730篇，英文文献29篇。利用EndNoteX9软件去除重复文献134篇，通过浏览题目和摘要后排除563篇与纳入标准不符的文献，得到通过初筛的文献62篇。通读全文后，排除非教学方法的研究8篇，采用多种教学方法联合干预的研究20篇，非RCT研究的5篇，数据不完整的研究3篇，重复发表的研究1篇，最终纳入25篇文献，见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2纳入研究的基本特征和方法学质量评价 纳入的25篇文献中均来自国内，无来自国外文献，涉及6种教学方法，具体为案例教学法、体验式教学法、反思教学法、PBL教学法、叙事教学法、传统教学法。25篇文献均为不同教学方法对比传统教学方法，没有各种教学方法之间的比较，共纳入3 736名护生。纳入的25篇RCT文献质量质量均为B级，16篇文献(64.0%)报告了随机序列产生的具体方法，主要为抽签法和随机数字表法；所有纳入研究均未提及是否分配隐藏及采用何种形式的盲法；从分组例数及结果报告例数判断失访情况，23篇文献(92.0%)无失访问，数据完整性较好。纳入文献的基本特征，见表1。

表1 纳入文献的基本特征

续表1 纳入文献的基本特征

2.3网状Meta分析结果 网状Meta分析结果显示，体验式教学法优于叙事教学法和传统教学法，差异均具有统计学意义(P<0.05)，其余教学法之间相互对比，在提升护生人文关怀能力方面差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

注：A：传统教学法；B：案例教学法；C：体验式教学法；D：反思教学法；E：PBL教学法； F：叙事教学法。图2 网状Meta分析结果

2.4不同教学方法的SUCRA值排序 SUCRA值越大，表明该教学方法对护士人文关怀能力的提高效果越好，6种教学方法SUCRA值从高到低排序依次为：体验式教学法、案例教学法、反思教学法、叙事教学法、PBL教学法、传统教学法，见表2。

表2 不同教学方法的SUCRA值排序%

2.5敏感性分析本研究根据干预时间长短及采用量表的不同进行了敏感性分析，见表2。在排除了干预时间短的3个研究[9,14,17]或者干预时间过长的1个研究[11]之后，网状Meta分析结果没有发生明显变化，教学方法的SUCRA值的排序与排除之前相比亦没有发生变化。在排除了非CAI量表评估人文关怀能力的研究[4,6-8,10,12,15,17-19,21,24,26](13篇)后，案例教学法对比PBL教学法、叙事教学法差异不存在统计学意义(P>0.05),而排除之前的对比结果显示其差异具有统计学意义(P<0.05)。此外，5种教学方法SUCRA值的排序均发生了明显变化。案例教学法取代体验式教学法成为提高护生人文关怀能力的最优教学方法，原本排至末尾的PBL教学法上升至第3位，叙事教学法排至末尾。

2.6发表偏倚分析 漏斗图可见散点较集中于中线左侧，提示纳入研究可能存在潜在的发表偏倚，并且有较多研究落在漏斗图外侧，表明纳入研究中存在小样本效应的证据，见图3。

注：A：传统教学法；B：案例教学法；C：体验式教学法；D：反思教学法；E：PBL教学法； F：叙事教学法。图3 不同教学法方法对护生人文关怀能力影响比较的漏斗图

3 讨论

3.1纳入文献的方法学质量 本研究纳入的25篇文献均为RCT，其中16篇文献(64.0%)报告了随机序列产生的具体方法，所有研究均未提及是否分配隐藏及采用何种形式的盲法，但都描述了失访或退出的情况，方法学质量评价均为B级。纳入研究中，14篇文献报告了护生的年龄，21篇报告了护生性别比例情况，24篇报告了护生学历情况，所有研究试验组和对照组之间基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，研究相似性较好，具有可比性。

3.2不同教学方法对护生人文关怀能力的影响 目前，不同教学方法间直接比较对护生人文关怀能力影响的研究较少。本研究网状Meta分析提示，在提高护生人文关怀能力方面，体验式教学法、案例教学法、反思教学法、PBL教学法、叙事教学法均比传统教学方法更具有优势，其中体验式教学法及案例教学法是最佳的两个教学方法。敏感性分析结果显示，不同研究间干预时间的长短差异并未对结果产生重要影响，在排除干预时间过短或者过长的研究之后，教学方法SUCRA值的排序结果未发生变化。而评估人文关怀能力所用量表的不同则对研究结果产生了较大的影响。由此可见，评估人文关怀能力量表的选用对研究结果产生的影响较大，建议今后的研究中采用已被广泛使用的CAI量表，以保证结果的可靠性。

3.3各种教学方法的优势 各种教学方法在提高护士人文关怀能力方面具有不同程度的优势。体验式教学法主要是通过将学习者导入系统设计的情境之中，让其产生更明确、更具体的体悟，从而使其思维变得更为开放、主动、辩证。这种教学模式形式灵活、机动，比较适合实践性课堂，有较好的发展前景[29]。案例教学法以案例为基础，克服了传统教学法与临床实践过程结合的不足，将人文关怀的重点、难点及细小环节融入教案里，通过小组讨论让护士深刻体会其重要性，使护生在自主学习的快乐氛围中提升人文关怀能力通过案例教学法，学生学会的不仅是基础知识，更是综述素质的提高[30]。笔者通过对不同教学方法SUCRA值的排序发现，在排除了非CAI量表的研究之后，案例教学法成为了最优教学方法，体验式教学法次之，叙事教学法排至最后。基于本研究结果，建议采用体验式教学法或案例教学法来提高护士人文关怀能力。

3.4本研究的局限性 本文撰写符合网站Meta分析优先报告条目的要求，尽管纳入研究之间未见不一致性证据，但研究自身及纳入的研究仍存在一定的局限性：(1)纳入研究的方法学质量一般，偏倚风险评估有多个条目均为不清楚，仅有16篇文献(64.0%)报告了随机序列产生的具体方法，所有研究均未提及是否分配隐藏及采用何种形式的盲法，有可能存在选择偏倚、实施偏倚及测量偏倚。未实施盲法和分配隐藏不清楚会导致研究结果的夸大，同时增加Meta分析研究间的异质性。(2)尽管本研究检索了中外相关的数据库，但纳入研究都来自国内，未发现符合纳入标准的国外研究。分析原因是本研究为减小纳入RCT研究间的异质性，仅纳入教学方法相关的RCT,未纳入教学模式、教学理念、教学课程等相关RCT，致使纳入范围相对较窄。并且根据漏斗图分析，本研究存在一定的发表偏倚。(3)因部分教学方法的RCT研究数目较少，本研究未对不同课程、护士学历等影响因素进行亚组分析或敏感性分析。

4 小结

本研究纳入分析的5种教学方法在提高护士人文关怀能力方面相较于传统教学法均显示出各自的优势，并且不同的教学方法之间的差异显著。根据排序结果及统计效能分析，体验式教学法、案例教学法在提高护士人文关怀能力方面最具优势。在护理教学过程中，教师可根据学生教育层次、课程特点来选择合理正确的教学方法来提高护士人文关怀能力。受纳入研究的数量和质量限制，上述结论仍需开展更多高质量研究进行验证。