陈荣波?刘潇强?方敬念?肖颖秀?曾琼?肖丽云?郑卫东?庄伟端

【摘要】目的 探討远隔缺血后适应（RIPC）对急性脑梗死患者早期血管内治疗的脑缺血保护作用。方法 30例急性脑梗死患者分为RIPC组（15例）和对照组（15例）。对照组给予早期常规血管内治疗，包括溶栓、补救性动脉溶栓、取栓支架或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通。RIPC组在血管内治疗术前于左下肢绑缚无创血压袖带，术中第一次球囊扩张或血栓抽吸而恢复血流后1 min内开始充气加压阻断左下肢血流，充气5 min，放气5 min，交替3个循环。比较2组神经功能评分（Barthel评分及NIHSS评分）、治疗前后凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原）以及炎症因子IL-6、 CRP水平变化。结果 2组治疗后Barthel评分提高，NIHSS评分均下降，且RIPC组优于对照组，差异均有统计学意义（P均< 0.05）。2组D-二聚体水平在术后24 h和术后7 d比较差异均有统计学意义（P均< 0.05），纤维蛋白原、IL-6、CRP水平在术后24 h比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），而RICP组术后7 d上述水平均低于对照组（P均< 0.05）。结论 RIPC治疗有助于改善急性脑梗死患者神经功能症状，减轻缺血再灌注损伤，其机制可能与改善血液高凝状态，抑制炎症反应等因素有关，可能是潜在的急性脑梗死治疗方法之一。

【关键词】远隔缺血后适应;急性脑梗死;早期血管内治疗;再灌注损伤

Protective effect of remote ischemic postconditioning on cerebral ischemia during early endovascular treatment in patients with acute cerebral infarction Chen Rongbo， Liu Xiaoqiang， Fang Jingnian， Xiao

Yingxiu， Zeng Qiong， Xiao Liyun， Zheng Weidong， Zhuang Weiduan. Departments of Neurology， the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College， Shantou 515041， China

Corresponding author， Zhuang Weiduan， E-mail： zhuangweiduan@ sina. cn

【Abstract】Objective To investigate the protective effect of remote ischemic postconditioning （RIPC） on the cerebral ischemia in patients with acute cerebral infarction who underwent early endovascular treatment. Methods Thirty acute cerebral infarction patients were assigned into the RIPC （n = 15） and control groups （n = 15）. In the control group， conventional early endovascular treatment including thrombolysis， rescue arterial thrombolysis， thrombosis stent and drug thrombolysis was performed. In the RIPC group， the protocol was started within 1 min after reflow by thrombus aspiration or balloon inflation and consisted of 3 cycles of 5 min/5 min ischemia/reperfusion by cuff inflation/deflation of the lower left limb.The NIHSS score， Barthel score， coagulation function （D-dimer and fibrinogen）， inflammatory factor （IL-6， CRP） were statistically compared between two groups. Results At different time points after treatment， the Barthel scores were significantly increased， whereas the NIHSS scores were remarkably decreased in two groups （all P < 0.05）. The NIHSS and Barthel scores in the RIPC group were significantly better than those in the control group （both P < 0.05）. The D-dimer levels at postoperative 24 h and 7 d significantly differed between two groups （both P < 0.05）. The plasma levels of fibrinogen， IL-6 and CRP at postoperative 24 h did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. In the RICP group， the levels of fibrinogen， IL-6 and CRP at postoperative 7 d were significantly lower than those in the control group （all P < 0.05）. Conclusions In acute cerebral infarction patients undergoing early endovascular treatment， RIPC can improve the Barthel score， reduce the NIHSS score and attenuate ischemia-reperfusion injury probably by mitigating blood hypercoagulation and inhibiting inflammatory response. It may be a potential treatment of acute cerebral infarction.

【Key words】Remote ischemic postconditioning;Acute cerebral infarction;

Early endovascular treatment;Ischemia-reperfusion injury

脑血管病具有高发病率、高致残率、高复发率的特点，其中缺血性脑血管病的发病率占45.5% ～ 75.9%[1]。 大脑缺血即使得到及时的血管再通治疗，之后的缺血-再灌注损伤仍将严重损害脑功能。缺血预适应和后适应现象均被认为是机体缺血事件中强有力的内源性保护方法[2-3]。但是由于缺血事件的不可预见性，限制了缺血预适应的临床应用，缺血后适应虽然应用于缺血发生后，但是必须直接作用于发生缺血的重要器官，故临床也不适用于对缺血极敏感而導致产生不可逆损害的器官，如心、脑等。Kerendi等[4]首次提出了远隔缺血后适应（RIPC），即器官发生缺血后，对远隔器官进行短暂的、非致死性缺血和再灌注，可以减轻器官的缺血再灌注损伤。目前的研究多数在实验动物身上进行，在人体身上应用较少，主要在心脏手术以及心肌梗死介入治疗中应用，目前在脑梗死的治疗中鲜有报道[5-6]。

早期血管再通包括静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓、支架成形术等可实施闭塞血管即刻、可控的再通，早期出现再灌注，这就为RIPC的临床应用提供了可能性。Che等[7]研究证实在重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓患者实施RICP的有效性和安全性，在早期血管内介入治疗患者是否也有同样的效果值得探讨。本研究在早期血管内介入治疗中即刻给予RIPC，通过观察神经功能、凝血功能、炎症因子表达的变化，旨在评价RIPC在缺血性脑血管病中能否发挥其保护作用，并初步探讨其可能的机制。

对象与方法

一、研究对象

2017年7月至2019年4月在我院卒中中心住院的急性脑梗死行神经介入治疗患者（30例）作为研究对象，分成RICP组及对照组各15例。30例患者均符合《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2015版》的急性脑梗死诊断标准，并经头颅CT/MRI证实[8]。排除标准：①活动性出血或已知有出血倾向者;②CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死（超过大脑半球1/3）;③严重心、肝、肾功能不全;④药物无法控制的严重高血压病。

二、治疗方法

对照组按照卒中中心绿色通道，怀疑脑血管病患者，经临床症状及影像学（CT/MRI）检查确诊，行血常规、生化、止凝血功能等化验，专科医师全面评估筛选可行早期血管内治疗患者，签署知情同意书，静脉溶栓时间窗内患者，静脉溶栓（rt-PA，德国勃林格殷格翰公司，剂量为0.9 mg/kg）后行脑血管造影（GE Innova 3100血管造影机），常规选择右侧股动脉途径，局部麻醉穿刺成功后采用Seldinger法置入鞘管，如静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者，可桥接采取血管内介入治疗，包括补救性动脉溶栓，在严格筛选的基础上，可单独使用取栓支架（Solitaire AB支架，美国EV3）或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通。术后24 h复查头颅CT如未见颅内出血迹象，可常规给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类等药物。

RIPC 组在对照组治疗的基础上，直接介入术前在患者左下肢距膝关节上方3 ～ 5 cm处绑缚无创血压袖带，于术中动脉溶栓示血管再通或是第一次球囊扩张/血栓抽吸而恢复血流后1 min 内开始时充气加压至200 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa） 以阻断下肢血流，以足背动脉搏动消失为准。充气5 min，放气5 min，交替3个循环。本研究经伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

三、神经功能及日常生活能力评分

采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及日常生活能力Barthel评分分别评定术前、术后24 h、术后7 d的分数[9-10]。NIHSS得分越高表示患者神经功能缺损情况越严重。Barthel评分越高表示患者自理能力越高。

四、检测指标与方法

患者介入术前及术后24 h、术后7 d抽取静脉血5 ml，3500 r/min 离心10 min，分离血清备用并进行编号，采用德国Beckman公司DXC800全自动生化分析仪检测，常规化验包括血糖、血脂、D-二聚体、纤维蛋白原（Fib）、CRP等检查。血清编号后于-70℃冰箱保存，集中检测IL-6，ELISA试剂盒为广州昂飞生物科技有限公司产品，按试剂盒说明进行操作，检测仪器为美国雅培公司AEROSET全自动酶标仪系统。

五、统计学处理

采用SPSS 20.0进行统计学处理。正态分布计量资料以表示，2组间比较采用两样本t检验，每组不同时间点两两比较采用配对样本t检验，并用Bonferroni法校正检验水准。计数资料用相对比表示，组间比较用Fisher确切概率法。α= 0.05。

结果

一、2组急性脑梗死患者临床基线特征比较

2组年龄、性别、吸烟史、高血压病、总胆固醇、甘油三酯、血糖比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表1。

二、2组急性脑梗死患者神经功能评分

术前2组NIHSS评分及Barthel评分比较差异均无统计学意义，而2组术后7 d的NIHSS评分及术后24 h、术后7 d的Barthel评分比较差异均有统计学意义（P均< 0.05）。组内比较显示，RIPC组术后24 h两项神经功能评分与术前相比，差异均无统计学意义，术后7 d两项神经功能评分比术前及术后24 h明显改善，差异均有统计学意义（P均< 0.05/3）;在对照组也发现同样的结果，见表2。

三、2组急性脑梗死患者凝血功能及炎症因子比较

2组D-二聚体水平在术后24 h和术后7 d比较差异均有统计学意义（P均< 0.05），2组Fib、IL-6、CRP水平在术后24 h比较差异无统计学意义（P均> 0.05），而RICP组术后7 d的上述水平均低于对照组（P均< 0.05），见表3。

组内比较显示，术后24 h的D-二聚体较术前升高（P < 0.05/3），在7 d时，对照组仍维持在较高水平（P < 0.05/3），而RIPC组已回落至术前基线水平（P > 0.05/3）;在术后24 h及术后7 d，2组的Fib与术前相比仍然维持较高水平（P均< 0.05/3）;术后24 h的CRP及IL-6水平较术前明显升高，差异均有统计学意义（P均< 0.05/3），在7 d时，对照组仍维持在較高水平，差异与术前相比均有统计学意义（P均< 0.05/3），而RIPC组已回落至术前基线水平（P均> 0.05/3），见表3。

讨论

2015年发表于新英格兰医学杂志的5项随机对照试验，均证实对于合理筛选的大血管闭塞性卒中患者，以支架样取栓装置为主的血管内治疗可带来显著的临床获益[11]。在时间窗内对缺血性卒中的早期血管内治疗已经得到各国指南的推荐[8， 11-12]。

在缺血再灌注过程中，许多可逆性损伤转变为不可逆性损伤发生在再灌注早期而非缺血期。本研究的缺血后适应正是基于这一原理，在颅内血管开通早期出现再灌注时，对远端股动脉实施间断性缺血刺激，由于RIPC不会延长手术时间，而且是一种无创性操作，如能观察到对神经功能发挥保护作用，可能具有良好的临床应用前景。

本研究显示，2组的神经功能评分在术后24 h

有所改善但与术前比较差异无统计学意义，可能是因为本中心血管内治疗大部分患者为气管插管全身麻醉，复苏及卧床时间长且术后容易出现呼吸系统并发症等，导致术后24 h患者神经功能恢复较为缓慢，但术后7 d神经功能已有明显好转。同时发现，RIPC组神经功能改善较对照组好，这进一步证明了早期血管内治疗脑梗死可以改善患者神经功能，在此基础上应用RIPC可能发挥更显著的效果。

急性脑梗死患者存在纤溶系统异常情况，D-二聚体、Fib与机体高凝状态存在密切联系。既往的研究已证实血清D-二聚体、Fib在急性脑梗死患者中均升高，并且在4周内仍处于高峰，其水平升高与病情严重度、脑组织损伤情况等正相关[13]。本研究显示，在2组患者手术后24 h的D-二聚体、Fib水平均明显升高，术后7 d RIPC组水平已逐渐下降至基线水平，而对照组仍在较高水平。在术后24 h，2组D-二聚体比较差异有统计学意义，而同时期的Fib比较差异无统计学意义，考虑有部分患者样本收集不齐且总研究例数较少有关系，期待进一步大规模的研究来论证。本研究提示血管内治疗及在此基础上的RIPC均可以部分改善血液的高凝状态，缓解病情。

炎性反应是脑缺血后的主要损伤反应，炎性反应的程度与脑损伤密切相关，对于抗炎/促炎系统的调控也是缺血适应保护作用中的重要调节机制[14]。在大鼠模型和脑梗塞患者实行RIPC，也可以观察到这一保护作用[15-16]。IL-6是介导急性期炎性反应最重要的细胞因子，CRP是一种急性时相蛋白， 是人体非特异性炎性反应最敏感的标志物之一。近年来许多研究证实，IL-6、CRP水平与缺血性卒中的发病相关[17]。本研究显示，在术后24 h 2组的CRP及IL-6水平较术前明显升高，在7 d时对照组仍维持在较高水平，而RIPC组已回落至基线水平。由于介入手术操作可能损伤血管内皮刺激炎性因子释放，并且血管内治疗患者大部分为气管插管全身麻醉，复苏卧床时间长且术后容易出现呼吸系统并发症等，故在术后早期，2组炎症因子仍呈较高水平，在RIPC组术后7 d炎症因子已逐渐回落，而对照组仍呈高水平，说明RIPC能够减低炎症因子从而产生保护作用。本实验课题的限制，如能同时检测抗炎因子的水平变化情况，进一步说明抗炎/促炎因子的调节情况，可更深入阐述RIPC通过调节改善脑梗死患者的抗炎/促炎系统，发挥脑缺血保护作用。

临床实践中RIPC需要多大的阈值刺激才有效目前也未明确，本研究中采用的为较普遍的一种方法即阻断一侧下肢血流，连续充气、放气3个循环。至于另一个关键问题是如何选择合适的时间窗，Ren等（2008年）研究认为为早期快速适应有效，而晚期延迟性适应往往无效。本研究即为早期快速适应，结果显示RIPC能改善缺血再灌注早期的神经功能。王贝娜等（2012年）报道RIPC应用在脑梗死发生以后的患者，用同样的方法连续治疗14 d观察临床效果，为晚期延迟性适应，也能观察到对神经功能的保护作用。本研究的不足之处是缺乏对缺血再灌注后远期（14 d甚至90 d出院后长期随诊观察）的随诊观察，如能观察长远临床预后及相关分析，将有助于进一步阐明RIPC的保护作用。

综上所述，本研究发现早期血管内治疗可以明显改善急性脑梗死预后，在此基础上应用RIPC，可以减少高凝状态，减轻炎症反应，进一步发挥脑缺血再灌注保护作用。RIPC是一种简便、无创、安全的干预措施，为脑梗死的治疗开辟了新的视野[18]。但由于本研究为单中心研究，纳入的研究例数较少，方案仅作用在快速早期并且只检测炎症因子，其确切作用机制、最佳治疗时间窗、临床应用时程等还有待今后临床进一步探索以及多中心大样本临床协作，验证其安全性、有效性。

参 考 文 献

[1] 王伊龙，王拥军，吴敌，赵性泉，王文志，吴兆苏，张通，赵元立，高山，廖晓凌，陈伟伟.中国卒中防治研究现状.中国卒中杂志，2007，2（1）：20-37.

[2] Murry CE， Jennings RB， Reimer KA. Preconditioning with ischemia： a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation，1986，74（5）：1124-1136.

[3] Zhao ZQ， Corvera JS， Halkos ME， Kerendi F， Wang NP， Guyton RA， Vinten-Johansen J. Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion： comparison with ischemic preconditioning. Am J Physiol Heart Circ Physiol，2003，285（2）：H579-H588.

[4] Kerendi F， Kin H， Halkos ME， Jiang R， Zatta AJ， Zhao ZQ， Guyton RA， Vinten-Johansen J. Remote postconditioning. Brief renal ischemia and reperfusion applied before coronary artery reperfusion reduces myocardial infarct size via endogenous activation of adenosine receptors. Basic Res Cardiol，2005，100（5）：404-412.

[5] 王宁，王贵松，于海奕，米琳，郭丽君，高炜.远隔缺血后适应在急性ST段抬高型心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗术中的心肌保护作用.北京大学学报（医学版），2014，46（6）：838-843.

[6] 张营，赵海苹，吉训明，高素琴，罗玉敏.远隔缺血后适应对脑缺血/再灌注损伤保护作用的研究.首都医科大学学报，2013，34（6）：844-850.

[7] Che R， Zhao W， Ma Q， Jiang F， Wu L， Yu Z， Zhang Q， Dong K， Song H， Huang X， Ji X. rt-PA with remote ischemic postconditioning for acute ischemic stroke. Ann Clin Transl Neurol，2019，6（2）：364-372.

[8] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2015.中华神经科杂志，2015，48（5）：356-361.

[9] Brott T， Adams HP Jr， Olinger CP， Marler JR， Barsan WG， Biller J， Spilker J， Holleran R， Eberle R， Hertzberg V， et al. Measurements of acute cerebral infarction： a clinical examination scale. Stroke，1989，20（7）：864-870.

[10] Mahoney FI， Barthel DW. Function evaluation： the barthel index. Md State Med J， 1965， 14：61-65.

[11] Berkhemer OA， Fransen PS， Beumer D， van den Berg LA， Lingsma HF， Yoo AJ， Schonewille WJ， Vos JA， Nederkoorn PJ， Wermer MJ， van Walderveen MA， Staals J， Hofmeijer J， van Oostayen JA， Lycklama à Nijeholt GJ， Boiten J， Brouwer PA， Emmer BJ， de Bruijn SF， van Dijk LC， Kappelle LJ， Lo RH， van Dijk EJ， de Vries J， de Kort PL， van Rooij WJ， van den Berg JS， van Hasselt BA， Aerden LA， Dallinga RJ， Visser MC， Bot JC， Vroomen PC， Eshghi O， Schreuder TH， Heijboer RJ， Keizer K， Tielbeek AV， den Hertog HM， Gerrits DG， van den Berg-Vos RM， Karas GB， Steyerberg EW， Flach HZ， Marquering HA， Sprengers ME， Jenniskens SF， Beenen LF， van den Berg R， Koudstaal PJ， van Zwam WH， Roos YB， van der Lugt A， van Oostenbrugge RJ， Majoie CB， Dippel DW; MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med， 2015， 372 （1）：11-20.

[12] 中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018.中国卒中杂志，2018，13（7）：706-728.

[13] 陈晓，韩利蓉.急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平的检测及临床意义.临床检验杂志（电子版），2017，6（4）：635-637.

[14] Kaur H， Kumar A， Jaggi AS， Singh N. Pharmacologic investigations on the role of Sirt-1 in neuroprotective mechanism of postconditioning in mice. J Surg Res，2015，197（1）：191-200.

[15] Liu C， Yang J， Zhang C， Geng X， Zhao H. The changes of systemic immune responses during the neuroprotection induced by remote ischemic postconditioning against focal cerebral ischemia in mice. Neurol Res，2019，41（1）：26-36.

[16] 周湘玲，潘春蓮.肢体远隔缺血预适应对脑梗死患者的临床预后及炎性因子表达水平的影响.卒中与神经疾病，2018，25（2）：138-141.

[17] 魏玲莉，张红，余雪.急性脑梗死患者感染与炎症反应的临床研究.中华医院感染学杂志，2015， 25（9）：2047-2048，2051.

[18] Pan J， Li X， Peng Y. Remote ischemic conditioning for acute ischemic stroke： dawn in the darkness. Rev Neurosci，2016，27（5）：501-510.

（收稿日期：2020-07-09）

（本文编辑：杨江瑜）