刘猛 孔薇

摘要：目的 探讨尿毒清颗粒对腹膜透析患者血清蛋白结合型毒素水平的影响。方法 选择2018年5月—2019年7月在南京医科大学附属江宁医院接受腹膜透析的终末期肾病患者60例，随机分成尿毒清颗粒组和对照组各30例，对照组给予腹膜透析及常规治疗，尿毒清颗粒组在对照组的基础上加用尿毒清颗粒口服，疗程12周。比较2组患者基线水平、4、8、12周时蛋白结合型毒素IS和PCS水平，并观察治疗前后肝肾功能、血红蛋白、钙磷、甲状旁腺激素、透析充分性和残余肾功能变化及不良反应发生情况。结果 在第4、8、12周时，尿毒清颗粒组的总IS水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;而在12周的随访中，2组游离IS、PCS和总PCS水平无统计学差异（P>0.05）。结论 口服尿毒清颗粒可有效降低腹膜透析患者血清总IS水平，临床应用安全有效。

关键词：尿毒清颗粒;腹膜透析;硫酸吲哚酚;硫酸对甲酚

中图分类号：R285.6 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2020）09-0021-05

Effect of Niaoduqing Granules on Protein-Bound Toxins in Peritoneal Dialysis Patients

LIU Meng1，KONG Wei2

（1. Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 211100，China;2. Nanjing Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210001，China）

【Abstract】Objective： To study the effect of Niaoduqing Granules on serum protein-bound toxin levels in peritoneal dialysis patients. Methods： 60 patients with end-stage renal disease who received peritoneal dialysis in Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from May 2018 to July 2019 were randomly divided into Niaoduqing Granules group and a control group，30 cases per group. The control group was given peritoneal dialysis and routine treatment and the Niaoduqing Granules group was orally given with Niaoduqing Granules on the basis of the control group. 12 weeks was a course of treatment. The baseline level，protein-bound toxin IS and PCS levels at 4th week，8th week and 12th week were compared between the two groups，and the liver and kidney function，hemoglobin，calcium and phosphorus，parathyroid hormone，dialysis adequacy and residual renal function changes and adverse reactions were observed before and after treatment. Results： At the 4th，8th and 12th week，the total IS level of the Niaoduqing Granules group was significantly lower than that of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）and that in the 12-week follow-up，the free IS，PCS and total PCS levels of the two groups had no statistical difference（P>0.05）. Conclusion： The oral administration of Niaoduqing Granules can effectively reduce the serum total IS level in peritoneal dialysis patients and its clinical application is safe and effective.

【Key words】Niaoduqing Granules，peritoneal dialysis，indoxyl sulfate，p-cresol sulfate

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是慢性腎脏病（chronic kidney disease，CKD）患者最常见的并发症之一，也是导致CKD患者死亡的主要原因[1]。随着CKD患者肾功能的逐渐减退，大量代谢产物无法通过肾脏完全排出体外，进而在体内蓄积，并对机体组织器官产生不良影响，这类物质被称之为尿毒症毒素。根据其理化性质及透析清除方式，尿毒症毒素可分为小分子水溶性毒素、中分子毒素以及蛋白结合型毒素三大类[2]，其中蛋白结合型毒素是导致 CKD 患者发生心血管疾病的重要危险因素，降低血清蛋白结合型毒素水平有助于改善患者的临床预后[3]。硫酸吲哚酚（indoxyl sulfate，IS）和硫酸对甲酚（pcresyl sulfate，PCS）是当前研究最多的蛋白结合型毒素。近年来的研究显示，IS和PCS可以抑制血管内皮细胞的增殖和迁移[4]，增加活性氧（ROS），减少一氧化氮（NO）的产生[5]，导致内皮功能障碍，从而诱发心血管不良事件。IS和PCS由于在血浆中的蛋白结合率较高，普通透析难以有效清除。如何有效清除蛋白结合型毒素已经成为国内外学者面临的严峻挑战。

尿毒清颗粒（uremic clearance granule，UCG）是临床上治疗慢性肾功能不全非透析阶段常用的纯中药复方制剂，由生大黄、白术、茯苓、车前草、黄芪、姜半夏、党参、首乌、菊花、柴胡、川芎、丹参、甘草等组成，具有通腑泄浊、健脾利湿、活血化瘀等功效。研究证明，尿毒清颗粒具有多途径、多靶点改善肾功能作用，能有效延缓CKD进展，推迟进入透析阶段[6]。但尿毒清颗粒对CKD患者尤其是腹膜透析患者蛋白结合型毒素的影响却罕见报道。在本研究中，笔者对腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）患者进行了一项随机对照试验，以评估UCG对PD患者血清蛋白结合型毒素的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年5月—2019年7月在南京医科大学附属江宁医院接受规律腹膜透析且病情稳定的终末期肾病患者60例，将60例患者随机分为尿毒清颗粒组和对照组各30例。2组患者的年龄、性别、导致终末期腎病的原发病因、腹膜透析持续时间、体重指数（BMI）和血压等比较无统计学差异（P>0.05）。见表1。

1.2 纳入标准 （1）已明确进展到CKD 5期透析阶段;（2）规律腹膜透析≥3个月;（3）年龄18～70岁，男女不限;（4）患者自愿参加，并签署知情同意书。排除标准：（1）不符合上述纳入标准;（2）在过去1个月内患有PD相关性腹膜炎或其他传染病;（3）处于自身免疫疾病的活动期或患有恶性肿瘤或过去6个月合并心血管事件;（4）在过去1个月内服用过肠道吸附性药物或抗生素。该临床试验已获得本院医学伦理委员会审批。

1.3 治疗方法 对照组除了给予腹膜透析外，常规使用促红细胞生成素、纠正钙磷代谢紊乱、降压、降糖等治疗。尿毒清颗粒组在对照组的基础上加用尿毒清颗粒（广州康臣药业有限公司提供）口服，每天4次，即每日3餐前30 min口服尿毒清颗粒5 g，晚上10时左右加服尿毒清颗粒10 g，需与其他药物间隔1 h服用。疗程为12周。研究期间所有患者均保持基线药物和透析处方不变。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 临床资料收集与标本采集 在研究开始前收集并记录所有研究对象的人口统计学数据，包括性别、年龄、原发肾脏疾病、透析治疗的持续时间、体重指数与并发症等。治疗前及治疗4、8、12周后进行血标本的采集及指标化验。要求患者空腹8 h以上，在早晨取肘部静脉采集血标本，采血后静置0.5 h，以3000 r/min 离心10 min后，分离血清-80℃保存备用。

1.4.2 指标检测 血白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、腹膜透析充分性（包括总Ccr和Kt/V）以及残余肾功能（RRF）等指标由南京市江宁医院检验科检验，采用全自动生化仪进行检测。

1.4.3 游离和总硫酸吲哚酚与硫酸对甲酚采用HPLC-MS/MS方法测定 具体方法如下：标本预处理：将200 μL含DHCT（2 μg/mL）的乙腈加入到100 μL血清样品中，以13400 rpm离心5 min，然后将上清液与10 mM乙酸铵缓冲液按照1：1（v/v）均匀混合。HPLC-MS/MS法检测：使用配备有电喷雾离子源并与Agilent 6410A三重四极杆质谱仪连接的Agilent 1200 HPLC系统（Agilent Inc，MA，U.S.A.）进行HPLC-MS/MS分析，采用Agilent Zorbax SB-C18色谱柱（100 mm×2.1 mm，3.5 μm）进行分离，柱温为30℃，流动相为乙腈-10 mM乙酸铵缓冲液（10：90，v/v），采用等度洗脱，流速为0.3 mL/min，分析时间为5分钟。使用电喷雾在负模下进行定量，将喷雾电压设置为4000V。使用纯度>98.5%的硫酸对甲酚铵盐（Alsachim，Strasbourg，France）以及纯度>98%的硫酸吲哚酚钾盐和氢氯噻嗪（Melone Pharmaceutical，中国大连）作为内标。IS（r>0.99）线性范围为500～10000 ng/mL，最低检测浓度为500 ng/mL;PCS（r>0.99）线性范围为50～10000 ng/mL，最低检测浓度为50 ng/mL。日内和日间精密度相对标准偏差在±15%以内。

1.5 统计学方法 对数据进行描述性分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，应用SPSS22.0软件对数据进行统计分析，计数资料数据比较采用χ2检验，计量资料数据比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者血清IS和PCS比较 在基线时，尿毒清颗粒组与对照组总IS浓度分别为（32.33±20.18）mg/L和（29.40±16.85）mg/L，PCS浓度分别为（23.90±19.87）mg/L和（17.90±15.03）mg/L。2组患者血清总和游离IS与PCS比较，无统计学差异（P>0.05）。

随着时间的推移，尿毒清颗粒组患者血清总IS浓度在第4周下降至（27.28±18.19）mg/L，并保持稳定直到第12周，对照组总IS水平未见降低。2组之间总IS水平从干预治疗的第4周到第12周治疗结束，其差异均有统计学意义（P<0.05）。在第4周和第8周，尿毒清颗粒组血清总PCS水平和对照组比较，有降低的趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）。研究期间，2组患者游离IS和PCS比较差异均无统计学差异（P>0.05）。见表2和图1。

2.2 2组患者透析充分性与残余肾功能比较 在基线水平和研究第12周时，尿毒清颗粒组与对照组之间RRF、24 h尿量与透析充分性指标总Ccr和Kt/V等比较均无统计学差异（P>0.05）。见表3。

2.3 不良反应发生情况 治疗期间有1例患者因对推荐剂量的尿毒清颗粒出现显著腹泻而退出研究，2例患者经减少服用剂量（5 g，每天1～2次）后，腹泻症状缓解而继续参加研究。其他患者未见有严重不良反应出现。

3 讨论

IS和PCS是目前研究最多的两种蛋白结合型毒素，对多个器官具有明确的毒性作用，其血清水平与ESRD患者的不良临床预后密切相关[7]。大量临床研究已经证实，IS 水平是透析前CKD 患者 CVD 发生和肾功能下降的独立预测因子[8]，不管在血液透析患者还是在腹膜透析患者中，IS和PCS均可增加其发生心血管疾病和死亡的风险[9-10]。

IS和PCS是肠源性尿毒症毒素，肾功能正常时，主要经由肾脏清除。在肠道，来源于膳食的色氨酸在结肠中经微生物分解产生吲哚，经门静脉进入肝脏被氧化和硫酸化，最终形成IS。同样，食物中的苯丙氨酸和酪氨酸在肠道厌氧菌的作用下，分解转变为4-羟基苯乙酸。4-羟基苯乙酸脱羧为对甲酚，经由肠道黏膜吸收，在肠道上皮细胞磺基转移酶的作用下转化为PCS[11]。肠道中细菌代谢产物的吸收、人体新陈代谢与尿液排泄之间的相互作用被称之为肠-肾轴[12]。在ESRD患者中，肠道吸收与透析清除是某些尿毒症毒素（如IS和PCS）积聚的两个决定性因素。

IS和PCS为蛋白质高亲和力毒素，目前常用的透析方法对其清除能力有限[13]。研究发现，在ESRD患者中，普遍存在肠道微生物群失调，肠道内有助于吲哚和对甲酚形成的细菌家族更为丰富，这可能导致IS和PCS的产生增加[14]。据此推测，抑制肠道中尿毒症毒素前体的产生可能是减少IS和PCS积聚的有效方法。

近年来，中药或其有效成分的疗效已经在许多疾病（例如疟疾）中得到证实[15]。尿毒清颗粒是透析前CKD患者常用的中药制剂，具有延缓慢性肾脏疾病进展，降低血清尿毒症毒素（如肌酐、尿素氮）的作用。方中生大黄通腑泄浊，使湿浊之邪从肠道随大便而出，白术健脾除湿，茯苓、车前草利尿除湿，姜半夏燥湿和中、降逆止呕，共奏通腑泄浊之功;黄芪、党参健脾益气，制何首乌补肾益精，共奏健脾益肾之功;更用川芎、丹参等活血化瘀。现代药理学研究证实，大黄可以增加肠道蠕动，促进血液中的尿素氮和肌酐等有毒代谢产物从肠道排泄[16]。一些学者已经证实，大黄可以通过调节肠道环境从而减少肠道细菌产生的肠源性尿毒症毒素[17-18]。而丹参能够通过减少铁过载动物模型的铁沉积、抑制肾脏脂质过氧化和凋亡，从而起到保护肾脏的作用[19]。

本研究表明，尿毒清颗粒可以降低腹膜透析患者血清总IS浓度。口服尿毒清颗粒治疗4周后血清总IS浓度显著降低，血清总PCS浓度在第4周和第8周有降低的趋势，这表明尿毒清颗粒可以清除腹膜透析患者体内的蛋白结合型毒素。笔者推测，尿毒清颗粒可能通过改善肠道屏障功能、加速肠蠕动、增加排便频率以及调节肠道菌群来减少尿毒症毒素或其前体在胃肠道中的产生和吸收。

研究表明，血清IS水平是预测晚期CKD患者肾功能下降的重要标志物[20]，较低的IS水平可能预示着RRF的丧失将比较缓慢。但是，在本研究中，经过12周的随访观察，没有发现血清IS水平降低与RRF保留之间具有相关性，这可能与本研究所观察的时间较短和样本量较小有关。

本研究尚存在一些局限性。首先，研究的样本量较小，所有受试者都来自同一个腹膜透析中心。其次，由于尿毒清颗粒具有独特的气味和味道，无法进行盲法研究，这可能会削弱研究结果的可靠性。第三，本研究随访观察时间仅为12周，时间较短，这也可能是为什么本研究没有发现降低腹膜透析患者血清IS水平具有明显临床益处（如RRF保存）的原因。尿毒清颗粒降低血清IS水平是否可以改善腹膜透析患者的临床结局，本研究尚不能给出明确答案。

总之，本研究探讨了中药尿毒清颗粒对腹膜透析患者蛋白结合型毒素的影响。目前的数据表明，尿毒清颗粒可以降低血清总IS水平，且具有良好的耐受性。由于IS水平与CKD患者的心血管事件、RRF丢失和死亡率密切相关，因此，尿毒清颗粒的使用是否能够改善腹膜透析患者的临床结局，尚需进行更大样本、长期随访和多中心前瞻性研究，以进一步验证。

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（收稿日期：2020-05-12）