汤丽萍+童孟立

[摘要] 营养不良是腹膜透析患者常见的并发症之一，发生率约为18%～56%，严重影响患者的生存率和生活质量。造成腹透患者营养不良的原因是多样的，改善营养状况具有重要的临床意义。本文就引起腹膜透析患者营养不良的发病原因及治疗现状作一综述。

[关键词] 营养不良；腹膜透析；发病原因和治疗现状；研究进展

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）23-0160-05

[Abstract] Malnutrition is one of the most common complications in peritoneal dialysis patients， with the incidence rate of 18%-56%， which seriously affects patients survival rate and life quality. The causes of malnutrition are various and treatments which is still widely focused on unsatisfying. In this paper，we will review the latest research progress of the causes and treatment strategies on malnutrition in patients with peritoneal dialysis.

[Key words] Malnutrition； Peritoneal dialysis； Causes and treatment strategies； Research progress

蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）是指由于摄入蛋白不足、机体需求增加或营养素额外丢失，引起热量和（或）蛋白质供应不能满足机体代谢需求而导致的营养缺乏状态，主要表现为体重下降、肌肉萎缩、皮下脂肪减少等。营养不良是维持性透析患者发病率和死亡率的重要预测因子。据文献报道，18%～75%的慢性肾衰竭患者维持性透析过程中存在不同程度的营养不良[1]，其中，腹膜透析（PD）患者营养不良的发生率随着透析时间的延长而升高，国外报道发生率为18%～56%，国内报道约为43.2%。最新一项马来西亚研究显示，使用国际肾脏营养和代谢（international society of renal nutrition and meta-bolism，ISRNM）评分，83%的腹透患者存在营养不良[2]。因此尽早预防营养不良的发生，并采取相应的措施积极治疗，对进一步改善腹透患者的营养状况和提高生存率有着十分重要意义。

1 发生原因

1.1 炎症

炎症是导致腹膜透析患者PEM的重要原因之一。引起炎症的因素很多，包括腹透患者肠道内的毒素的吸收、糖基化终末产物（AGEs）等促炎症物质的潴留、生物不相容性透析液对腹膜的刺激；机体免疫力低下并发感染等。炎症可以通过下列不同机制导致营养不良：首先，通过活化ATP-泛素-蛋白酶体水解复合通路途径促进蛋白质水解和肌肉蛋白分解。炎症状态时，高水平肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-1β和IL-6等炎症因子可引起患者厌食、瘦素水平增高和分解代谢加快。一项日本研究表明[3]，老年人血清TNF-α与炎症与胰岛素抵抗相关，尤其突出的是老年女性TNF-α与营养状态明显相关。另一种炎症介质糖基化终末产物（AGEs）与腹透患者脓毒症相关死亡有关[4]。炎症还会引起心功能损伤，导致残余肾功能减少，从而影响患者的整体状况[5]。其次，炎症时静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）明显增加，呈高代谢状态，导致营养不良，还引起心功能障碍，增加死亡率[6-7]。需要注意的是，某些隐匿性的感染如牙周炎可使机体处于炎症状态常被忽略[8]。此外，炎症导致食欲下降，摄入明显减少。总之，炎症通过多种途径导致PD患者营养不良，且与之互为因果，最终产生营养不良-炎症复合体综合征，这可能为透析患者高心血管发病率和死亡率的重要危险因素。可见，炎症在腹透患者营养不良发生中起着非常重要的作用。

1.2 糖尿病和其他并发症

患者透析时合并糖尿病可能增加蛋白质丢失和肌肉萎缩的风险。主要由以下机制引起：首先，胰岛素抵抗[9]。因为胰岛素是一个重要的合成代谢激素，其阻止蛋白质的分解、促进蛋白质合成。透析患者胰岛素抵抗加速蛋白质分解代谢，可能是透析患者出现PEM的重要原因。近期研究表明[10]，糖尿病腹透患者较非糖尿病腹透患者骨骼肌蛋白质分解代谢显著增加，瘦体重（lean body mass，LBM）流失也显著增加。腹透液交换引起的胰岛素延迟分泌增加了血糖的波动，尤其是餐前透析[11]，加重了糖尿病的血糖控制难度。其次，糖尿病为REE增加的独立危险因素，且糖尿病引起的胃轻瘫可影响蛋白质合成，也与糖尿病ESRD患者PEM的发生与发展有关。此外，糖尿病ESRD体内低血糖的反向调节激素，如胰高血糖素、肾上腺糖皮质激素以及儿茶酚胺等，而影响蛋白质合成代谢。一项韩国的研究显示[11]，糖尿病透析患者血糖水平控制不佳，会增加感染的风险，从而提高死亡率，由此可见，高血糖对于腹透患者营养不良及生存影响重大。

1.3代谢性酸中毒

代谢性酸中毒是肾功能不全的常见临床表现，长期慢性代谢性酸中毒对机体全身产生多种不利影响，如营养、骨代谢等，可通过多种作用途径和机制导致蛋白质能量营养不良。代谢性酸中毒通过胰岛素抵抗、炎症等作用刺激ATP依赖的泛素-蛋白酶体系统活性，促进肌肉蛋白质分解。同时，可影响生长激素、甲状腺激素的分泌，导致肌肉蛋白质合成减少。通过多种直接和间接机制，促进肌肉蛋白质分解同时抑制肌肉蛋白质合成，从而导致腹膜透析患者出现PEM[13]。

1.4透析时蛋白质的丢失

一方面，透析液溶质交换中存在大量蛋白丢失。据国外报道，PD过程中蛋白质和氨基酸的丢失量显著增加，大约每日有5～15 g蛋白质和1.2～4.0 g氨基酸及肽类物质从腹透液中丢失。我国最近的一项研究表明，腹透患者平均每天从透析液中丢失的蛋白量为5 g，且长期腹透、高腹膜转运、高血尿素氮和男性是腹透液蛋白质高丢失的危险因素[14，15]。另一方面，部分透析患者由于存在基础肾脏病如糖尿病肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎等，可有大量蛋白从尿中排出，因此，从腹透液及残肾中丢失的蛋白量不容忽视。

1.5内分泌紊乱

肾脏为胰岛素及许多低分子肽类激素的主要代谢场所，这些激素影响三大物质的代谢。尿毒症时胰岛素的三种成分（C肽、前胰岛素及胰岛素）水平升高，而部分患者骨骼肌胰岛素受体减少和结合缺陷，因此胰岛素相对不足，导致患者糖耐量降低。同时，肾小球滤过率降低，胰高血糖素水平升高，引起糖代谢紊乱。ESRD患者生长激素（growth hormone，GH）分泌增加，降解减少，引起GH抵抗，导致尿毒症儿童生长缓慢[16]。尿毒症患者可伴有甲状腺功能减退，可产生各种类型的甲减及低T3综合征[17]，引起机体代谢紊乱，出现营养不良。同时，尿毒症患者维生素和微量元素的不足，影响蛋白质、葡萄糖、脂肪的代谢，使患者的营养不良进一步加重。可见，胰岛素抵抗、高胰高血糖素血症、对生长激素（GH）和胰岛素样生长因子不敏感等造成的内分泌紊乱是导致透析患者蛋白质合成减少和分解增加的重要因素。

1.6 其他

此外，PD过程中残余肾功能减少、透析不充分，以及随着透析时间的延长，腹膜的溶质转运特征发生改变也影响着超滤能力、残余毒素等间接导致患者对于营养的吸收减弱。其他，如患者的活动少[18]、贫血、肿瘤、患者经济状况、社会心理因素等也可导致PEM的发生。

2 治疗对策

2.1 治疗的主要方式

由于PD患者PEM的因素是多种多样的，治疗策略趋向整体治疗，包括传统方式和非传统方式等。见表1[19]。

2.2 保证蛋白质和能量的摄入

透析患者蛋白质摄入常不足，丢失和分解代谢增加，因此营养治疗的关键在于充分透析下保证蛋白质和热量的供应。由于现有临床研究资料较少，且观察时间过短，透析患者最佳蛋白质营养摄入方案尚存争议，中国《慢性肾脏病蛋白质营养治疗专家共识》、NKF-K/DOQI、ESPEN等指南中透析患者营养治疗实施方案中蛋白质和热量的推荐表，见表2[20]。

腹透患者的蛋白质摄入量国外多推荐（1.2～1.3）g/（kg·d），其中至少50%为高生物价蛋白。然而近年研究表明，这种蛋白推荐剂量可能过高。高蛋白摄入如果不能相应增加透析剂量，就会导致透析不充分，并不能改善患者的营养状况。对于我国腹透患者来说，每天0.8～1.2 g/kg的蛋白摄入可能较为合适[20]，患者在每天透析剂量6～8 L的情况下即能维持透析充分及营养良好状态。

口服必需氨基酸可促进正氮平衡及蛋白质合成，促进组织和细胞损伤的修复，增强机体免疫力。特异性氨基酸合成可修饰氨基酸成分从而代偿尿毒症的氨基酸缺乏。临床研究表明：蛋白质摄入不足的慢性腹膜透析患者，长期服用此药，既补充必需氨基酸，又不增加氮的负荷，并可促进蛋白质的合成及利用，减少其分解，使患者营养状况明显改善。腹膜透析患者每天摄入蛋白质0.6～0.8 g/kg辅以α-酮酸治疗，可有效保护患者残余肾功能，同时可避免患者出现营养不良和炎症。一项研究表明，极低蛋白饮食配合口服α-酮酸能减少透析死亡相关急症的发生[22]。因而口服补充必需氨基酸可能为预防和治疗PD患者营养不良的有效方法。

对于肠内营养补充效果不佳的患者，氨基酸腹膜透析液可能有较好的作用。从透析液中吸收的氨基酸能弥补一部分在腹透过程中丢失的蛋白质。这种补充可能产生正氮平衡的作用，很大程度地增加了网状蛋白的合成，升高了血浆总蛋白和转铁蛋白。前瞻性的随机开放性评估氨基酸腹透液对营养不良PD患者作用的临床试验显示，每天接受一次氨基酸腹透液的患者比只用葡萄糖透析液的患者有更好的营养状况指标。一项研究表明，对于血清白蛋白水平，口服氨基酸平均提高0.49 g/dL，使用氨基酸透析液平均提高0.54 g/dL，均是改善蛋白水平的良好策略[23]。在防治营养不良时，口服补充必需氨基酸配合使用氨基酸腹膜透析液是增加蛋白质摄入的有效方法。

2.3 积极治疗合并症，改善炎症状态

腹膜透析患者的营养不良并非一个单一的疾病，其常与急慢性全身或局部感染、消化系统疾病、心血管疾病、糖尿病等内分泌疾病相关，因此积极治疗合并症，将血糖、血压、血脂控制在合理范围内，对患者意义重大。研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂能保护残余肾功能[24]，托伐普坦不仅控制容量，还能改善营养状况[25]，醛固酮能预防腹膜炎症及纤维化[26]，他汀类具有抗炎作用[27]。一项随机对照双盲研究显示，口服益生菌能降低血清内毒素、IL-5、IL-6、IL-10等炎症介质，且有助于保护残余肾功能[27]。对于并发症，如糖尿病导致的胃轻瘫可使用胃动力药，如多潘立酮、西沙比利等。钙磷代谢紊乱导致的胰岛素抵抗可通过药物纠正、甲状旁腺切除术等使血PTH维持在150～500 pg/mL。促红细胞生成素（rhuEPO）可纠正肾性贫血，提高患者的各个系统的功能状态，从而改善腹膜透析患者的营养不良。各种指南要求临床使用rhuEPO，使血红蛋白维持在9～11 g/L。此外，使用生物相容性的透析液能减少炎症的发生，从而减少腹膜间皮细胞的凋亡[29]。因此，使用药物将身体各个系统的基础疾病和并发症控制在适当范围，改善炎症状态，是提高患者营养状况的整体策略。

2.4 确保透析的充分

充分透析可以有效清除体内的尿毒症毒素，减轻胃肠道症状，改善食欲、纠正酸中毒及代谢紊乱，明显改善患者的营养状态[30]。建议患者定期门诊评估透析充分性指标，及时调整透析方案。目前使用较多的主观综合性营养评估（SGA）能够客观准确地反映腹膜透析患者的营养状况，评估透析充分性，预测患者预后[31]。也有研究采用适当降低透析液的留腹量、减轻腹部张力，同时增加透析交换次数，保证透析充分性的情况下减轻患者的饱胀感，改善食欲。透析充分性与腹膜转运功能、RRF、透析剂量密切相关，应根据三者的变化制定充分、合理的个体化透析方案。

2.5 应用食欲刺激药物

食欲刺激剂醋酸甲地孕酮、赛庚啶具有刺激食欲的作用，这对于治疗PD患者营养不良可能具有一定作用。Golebiewska等[32]学者研究发现每天160 mg醋酸甲地孕酮能促进患者食欲、提高血浆白蛋白和增加体重，但同时高糖血症、水潴留等副作用也需要密切监测。有个案报道[33]，使用甲地孕酮改善腹透患者食欲时，出现较严重的肾上腺皮脂功能不全情况。因此，本类药物使用尚需谨慎监测副作用。

2.6 其他

加强宣教，定期对患者进行门诊及电话随访，了解、指导、再培训患者，对提高患者透析充分性、改善营养状态、降低透析并发症及提高整体综合治疗水平有重要意义。同时，家庭的支持和关怀对于患者的腹透质量和心理状况也有明显帮助[34]，建议增加家属沟通及家庭护理方面宣教。另外，传统中医中药对于营养不良的症状改善或许有帮助，有研究表明[35]，穴位针灸能改善腹透患者的营养状况，其机制可能与调整机体内环境和促进食欲相关。

综上所述，造成腹透患者营养不良的因素很多且复杂，包括炎症状态的引起的消耗增多、透析液中的蛋白丢失、摄入减少、内分泌代谢紊乱等，导致机体分解代谢大于合成代谢，蛋白质-能量呈负平衡。治疗对策主要针对上述因素，一方面减少消耗和丢失，积极控制炎症、血糖水平、改善透析充分性，另一方面，增加摄入，包括口服必需氨基酸、使用氨基酸透析液、改善食欲等。注意定期随访，评估、检测患者营养状况，及时调整治疗方案。

关于腹透患者营养不良的问题，目前仍存在很多挑战。导致营养不良的因素太复杂，其机制无法完全明确。针对营养不良的治疗效果无法令人满意，即便在积极治疗的情况下，仍有很大比例的患者存在不同程度的营养不良。营养不良导致各种并发症改善困难，尤其是老年人、基础疾病较多、状况较差的患者，往往存在顽固性营养不良合并心肺系统疾病，死亡率很高。尽管如此，我们还是积极应对挑战，在现有的医疗条件下，争取最佳的治疗策略。同时，期待随着科技的进展，更多有效的技术应用于改善腹透患者的营养状况。

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（收稿日期：2016-05-31）