田丹 戴海青

摘要：总结戴海青教授中西医结合治疗宫腔粘连的经验。戴海青教授认为“血瘀”为基本病机，采用中药内服、直肠滴入、宫腔注药综合立体疗法治疗宫腔粘连疗效较好。

关键词：宫腔粘连;不孕证;中医药治疗;戴海青

中图分类号：R711.74 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）09-0009-03

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是指由于创伤、感染等因素导致宫腔或颈管基底层内膜损伤，宫腔肌壁和（或）颈管相互粘连，宫腔部分或全部封闭的现象，又名宫腔粘连综合征[1]。反复人工流产、清宫导致宫腔粘连发生率约为 25%～30%[2，3]，是造成不孕的一个棘手的问题。宫腔镜检查和治疗是目前诊断治疗宫腔粘连的“金标准”，宫腔镜下宫腔粘连分离术是公认的有效治疗方法。回顾文献IUA术后的复发率为5.1%～24.7%，重度者19.8%～64.3%[4]，重度宫腔粘连的复发率显著升高，故术后防止再粘连是治疗成功的关键。患者粘连情况越重，复发率越高，因此釆用有效的方法预防粘连复发是治疗成功的关键。

戴海青教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，有着30余年的临床、教学、科研工作经验。擅长中西医结合治疗不孕不育、复发性流产、子宫内膜异位症等妇科疑难症的诊治，具有很高的学术造诣。笔者有幸跟师临证，亲聆教诲，受益良多，现将导师戴海青教授综合疗法治疗宫腔粘连术后的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

中医古籍中没有“宫腔粘连”的记载，根据其临床表现及特点主要表现为“月经病”，如经量过少、闭经，“不孕症”等范畴。戴海青教授认为宫腔粘连从病因来看，多系金刃损伤，造成的结局是子宫内膜受损，或是粘连，形成疤痕，或是子宫内膜极薄，黏膜苍白，无以助膜荣养。宫腔镜下见内膜苍白，究其共同特点均为局部无良好血运，无以荣养薄膜，不荣为根本，改善局部血运循环，使其荣养之功能得以发挥，最终达到治疗目的。导师认为根本病在“瘀”，或是虚而致瘀，或是瘀血而致瘀，临证用药以此为基本病机。

2 治疗特色

2.1 中西结合，中西医并重 导师善于中西医结合治疗临床上疑难杂症，“博采众长”，不仅仅运用中医的望闻问切、辨证论治，不拘泥于中医的搭诊切脉，而且还灵活运用现代医学的治疗手段和方法，诊病用药。

宫腔镜技术对于宫腔粘连的诊断及治疗是目前公认的诊治手段，对于了解病情轻重、解决粘连及预测疾病预后均有着积极的作用。术后预防复发、给予宫腔用药两个方面。采用雌孕激素周期疗法。导师在临证时采用中药活血化瘀、养血活血法，辅以雌孕激素序贯治疗，雌激素的补充以戊酸雌二醇（补佳乐）为主，孕激素釆用天然孕激素地屈孕酮。

2.2 祛瘀血-内外治法结合，全身局部并重 除了辨证口服药物外，根据盆腔的生理位置及生理功能，给予中药直肠滴入、宫腔中药用药，通过直肠用药，利用盆腔静脉丛，及宫腔用药，来改善子宫内膜供血情况。在《景岳全书·妇人规》中论述“瘀血留滞作证，为妇人有之，其证则或由经期，或产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留……总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成症矣”。在清代吴师机的《理论骈文》中记“一外治之理。即内治之理。外治之药。亦即内治之药。所异者法耳。医理药性无二。……且治在外则无禁制。无窒碍。无牵掣。无沾滞。世有博通之医当于此见其才。一外治必如内治者。先求其本。本者何。明阴阳。识脏腑也。靈素而下。如伤寒论金匮诸大家所着。均不可不读。”外治如同内治，同样需要辨证施治，同样要求“明阴阳，识脏腑。”

现代学者进行大量药理研究证实活血化瘀药可改善血液循环及组织微循环，降低毛细血管通透性，促进炎症吸收，促进粘连松解，并有解痉止痛作用[5]。最终达到子宫内膜的修复并使患者恢复月经量，提高受孕率。

2.3 疏肝气-调情志，疗心理 导师查病诊脉，以“患病的人”为本，充分的展现了医生对患者“常常安慰”作用，与患者进行谈心，予以心理疏导，重视心理治疗，鼓励治病的信心，获取家庭理解与支持。“调畅情志”，对于患有宫腔粘连、有迫切生育要求的患者是必须良药，尤其是因常年苦于不孕而致精神抑郁、恐惧、焦虑以及家庭的不和谐，离婚再婚等情况发生，在治疗上，除了基本病机结合辨证的同时，口服药注重疏肝理气。

3 典型病案

黄某某，女，36 岁，因“人流术后月经量少 6 年，未避孕未孕 5 年”于 2016 年 1 月 13 日首诊。患者既往2010年因“早孕（6周）”外院行无痛人流术。术后经量减少，2010年首次在某医院行宫腔镜下粘连电切术，术后经量改善不明显。未避孕未孕，2013年6月因“不孕2年多”外院行腹腔镜盆腔粘连松解术+宫腔镜下宫腔粘连电切术+节育环放置术，2013年底上医院复查宫腔镜检查术，并取环术，手术记录见仍有粘连，再次予以电切分离粘连;2015年11月，因求医遭多家生殖中心拒绝为其IVF，经由患者介绍辗转来本院再次要求行宫腹腔镜联合探查术，寻求中医药治疗，渴望妊娠。本院手术宫腔镜下见：宫腔深7cm，宫颈管形态正常，内膜粉红;宫腔形态失常，呈锥状，宫腔中断至宫底段狭小，子宫右侧壁、宫底部见肌性致密粘连，内膜苍白，未见腺体开口，双侧输卵管开口未见。腹腔镜下见：盆腹腔无积液，子宫正常大小，外观形态正常，色泽红润，双侧输卵管与双侧卵巢膜状粘连，双侧输卵管伞端、双侧卵巢外观外观未见明显异常。遂行B超及腹腔镜监视下宫腔镜下宫腔粘连松解术+腹腔镜下盆腔粘连松解术+宫腔插管通液术，手术分离后宫腔形态基本恢复正常，双侧输卵管开口未见，腹腔镜下双侧输卵管与卵巢恢复正常解剖位置，美兰通液：子宫呈紫蓝色，双侧输卵管自间质部未见美兰液流出。术中情况告知患者输卵管间质部阻塞，自行受孕机率极低，几乎为零，建议放弃自然受孕想法。但患者强烈的生育诉求，渴望当母亲的心情以及家庭因素，请求完成手术。宫腔镜操作：行宫腔镜电切术，术后宫腔放置球囊宫腔引流，待宫腔无明显引流液（小于5 mL）后予丹参注射液宫腔注药，隔日1次，共3次，后拔出引流管。术后第2 d开始每日口服戊酸雌二醇（补佳乐）每次2 mg，2次/d，连续使用21 d，连用3个月经周期。导师分析其病情：该患者首次发生宫腔粘连，是人流术后，此后反复宫腔手术，宫腔内膜纤维化明显，必须结合中西医所长，集中优势进行治疗，主要是改善子宫内膜，最终可借助辅助生殖完成受孕。辨证辨病相结合，中西医相结合，立体疗法治疗宫腔粘连，给予中药理疗：乳香30 g，没药30 g，白花蛇舌草30 g，土鳖虫20 g，三棱20 g，莪术20 g，丹参30 g，海藻20 g，山药20 g，煎煮后取汁150 mL，进行直肠滴入，腹部中药外敷+TDP照疗，通过直肠改善盆腔、子宫的血液循环;宫腔注药，选择透明质酸钠及中成药丹参注射液，交替行宫内注药，同时辨证口服中药用柴胡疏肝散：柴胡15 g，陈皮15 g，川芎10 g，醋香附10 g，炒枳壳20 g，白芍20 g，甘草5 g，颗粒散剂，每日1剂，温水冲服，分温两次口服。

2016年外院再次行宫腔镜探查术，术中记录宫腔形态基本正常，可见内膜，淡红色，局部苍白。患者增强信心，继续中药直肠滴入。2017年5月因“异位妊娠”本院行腹腔镜下右侧输卵管切开取胚，术中见盆腔未见明显粘连。术后持续前方中药直肠滴入进行中药理疗。2017年12月28日，因“停经35 d，反复阴道流血9 d。2017-12-22超声：宫内妊娠，见卵黄囊，约5周。拟“先兆流产”收治住院，经保胎积极治疗后持续妊娠，2018年4月25日行四维超声提示宫内妊娠，单活胎，胎盘前置状态，呈U型覆盖于宫颈、前壁及后壁，覆盖面约3/4以上，脐带入口位于覆盖宫颈内口的胎盘组织上。羊水正常范围。2018年5月15日，“停经25+周，阴道流血4 h”拟“先兆流产、前置胎盘”住院给予保胎治疗。6月1日因出现宫缩、阴道出血量多急诊剖宫产，手术顺利，娩出一活女婴，出生体重1.5 kg，现1岁，健在。

按：本份病案病程6年，多方求治，未能完成患者夙愿为母。患者初诊时，导师详询病史，结合临床症状及各项检查，明确病因病机，对症施药。患者要求自行妊娠，因而拟此疏肝解郁、化瘀通络之法：因内膜考虑金刃所伤，则以直肠滴入为主，局部活血化瘀，改善子宫的血供情况，濡润胞宫，以达到助内膜长养;宫腔内注药，选择透明质酸钠及中成药丹参注射液。现代研究发现，丹参能改善微循环，激活纤溶系统，促进纤维蛋白溶解，降低纤维蛋白原，有效抑制瘢痕组织中的成纤维细胞增殖，降低胶原蛋白含量，并可诱导瘢痕组织内成纤维细胞的凋亡，從而抑制瘢痕粘连的形成，全面作用于瘢痕粘连产生的各个环节[6]。丹参还能改善微循环，改善缺血情况，使局部血循环丰富，为受精卵着床做准备[7]。使用雌激素治疗宫腔粘连术后子宫内膜问题目前是目前比较认可的治疗方式。诸法同用，以活血为主，“不通不荣，不荣不长”，内外结合，中西并举，局部整体兼顾，口服药物、直肠滴入及宫腔注药三法合用、中西医结合并重，立体综合疗法，对于中重度宫腔粘连患者尤为适用。

4 小结

近年来，宫腔粘连发病率呈明显上升趋势。宫腔粘连不仅是现代医学中属科疑难病症，也是中医妇科中的疑难病症，其发生多由金刃所伤，结局以功能性子宫内膜缺少或缺失，引起的临床症状。主要表现在月经量少、痛经及不孕等方面，现代中医学者多主张活血化瘀通经，滋补脾肾，补气养血。西医主要运用宫腔镜行宫腔粘连分离术，于术后注入防粘连液及放置宫内节育器以防再次粘连，并给予雌激素用药，以促使内膜生长，其临床效果均不尽人意。导师结合多年的临床经验，重视中医外治法，认为本病根本在“瘀”，虚而致瘀;实而有形之致瘀，除血瘀外，临床还有可见痰瘀、或痰血互结，病机明确，立方确定后，药味、剂量的调整，可随证加减。疑难痼疾，疏肝与祛痰时刻记挂于心。所以活血祛瘀法为治疗本病主要大法。对于有生育要求的患者而言，其宫腔着床环境不良，直接导致不孕。宫腔镜下宫腔粘连分离术是宫腔粘连的标准治疗方案，而术后的综合治疗方法是取得良好治疗效果的重要补充，目前单纯的西医治疗方案存在一定的局限性，继承发扬祖国医学精髓，发挥老药新作用，运用中西医结合理念、异病同治，采用综合疗法对中重度宫腔粘连电切术后患者宫腔注药，具有较好的研究前景。

参考文献：

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[2]中华医学会妇产科学分会.宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J].中华妇产科杂志，2015，50（12）：881-887.

[3]Rein DT，Schrnidt T，Hess AP，et al.Hysteroscopic manage ment of residual trophoblastic tissue is superior to ultra sound-guided curettage[J].J Minim Invasive Gynecol，2011，18（6）：774-778.

[4]张玲玲，应小燕.重度宫腔粘连的治疗进展[J].医学综述，2015，21（15）：2770-2772.

[5]何甜甜，陈绍菲.从瘀论治慢性盆腔炎[J].现代中医药，2011，31（6）：60-61.

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[7]肖彭莹，尤昭玲.中医药辅治胚胎着床障碍的特点分析[J].云南中医中药杂志，2011，32（2）：10-12.

（收稿日期：2020-04-03）