刘妹芹 王文娣 夏殷

摘要：总结毕朝忠主任治疗胸痹心痛经验。毕老认为该病病机为本虚标实，气虚血少为其本，痰气瘀结为其标，重视胸痹心痛与脾胃的关系;治疗当标本兼治，以自拟当归川芎散为主方加减化裁。

关键词：毕朝忠;胸痹心痛;名医经验

中图分类号：R256.22 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）09-0005-02

畢朝忠主任医师，系重庆市名中医，从医50余载，学验颇丰，擅长治疗肺系、脾胃、心脑疾病。其对冠心病的诊治多有良效，认为冠心病属“胸痹心痛病”范畴，笔者有幸待诊，受益匪浅，现将毕老治疗胸痹心痛经验介绍如下。

1 本虚标实为基本病机

毕老认为胸痹心痛的基本病机为本虚标实，气虚血少为其本，痰气瘀结为其标，且有经典理论支持。《金匮要略》述：“脉当取太过不及，阳微阴弦，即为胸痹而痛，所以然者，责其极虚故也”，首次提出“胸痹”病名，指出“阳微阴弦”的病机。《素问·阴阳应象大论》有“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，指随年龄增长，人的肾气渐衰，正气渐亏。胸痹心痛好发于中老年人，多因该年龄段病人已经出现肾气衰弱的表现，若肾阳虚则不能鼓动五脏之阳，心阳不振，则推动血运无力，心血失于温养，血运迟滞则为瘀，不通则痛;若肾阴亏虚则不能滋养五脏之阴，心阴不足，心血亏耗，心失所养，不荣则痛。《儒门事亲》中有“夫膏粱之人，起居闲逸，奉养过度，酒食所伤，以致中脘留饮，胀满，痞膈，酢心”，指饮食不节损伤脾胃，脾胃虚弱则生化运行气血津液机能下降，以致气滞、痰阻、血瘀发为胸痹心痛。

毕老指出，胸痹虽为本虚标实之病，但也有因虚致实、因实致虚之分。如素体阳虚，胸阳不足，阴寒之邪乘虚外袭，以致寒邪凝滞，痹阻胸阳;或饮食失节，损伤脾胃，忧思伤脾，脾虚气结，则运化失健，津液输布不利，聚湿成痰;此乃因虚致实。如情志不调，郁怒伤肝，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰而致脉络不利，心血运行不畅，以致血不养心;或痰浊血瘀存于体内，影响水谷精微的运化，渐致气虚血少，心血不足，心失所养;此乃因实致虚。

2 与脾胃虚弱密切相关

毕老认为，胸痹心痛的发生与脾胃虚弱密切相关，其论点依据可从以下两方面阐述。首先，脾胃与心生理相关。从经络而言，脾胃之经络皆与心相关联。《素问·平人气象论》言“脾足太阴之脉，其支者，复从胃，别上膈，注心中”，“气从太阴出注手阳明… … 从脾注心中”，指出心脾二经相贯，营气经足太阴脉注心中。此外，心脾还通过经别、经筋相联，“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下隔络小肠”，由此可见脾胃与心经气互通。从五行而言，心属火，脾胃属土，心与脾胃乃母子关系，心阳可温煦脾土，若母病及子，心病可传之脾胃，若子病及母或子盗母气，脾胃之病亦可波及心脏。从气血而言，心主血而脾生血，心主行血而脾主统血，心血供养于脾胃以维持其运化功能，水谷精微经脾的升清转输，贯于心脉化为血液;脉中气血的充盛与否，取决于脾胃的盛衰，血液的正常运行则依赖于脾气的统摄。

再者，脾胃与心病理相联。脾胃乃后天之本，气血生化之源，是一身之气升降的枢纽，脾胃失调，则气机升降失常，心火不能下交于肾，肾水不能上济于心，从而心肾俱病。胃之大络名曰虚里，贯隔络肺，注于心前，胃气和降，则心脉亦安;若痰食中阻，胃失和降，气逆于上，壅塞气机，胸阳痹阻，则可发为胸痹。心血的充盈是维持正常血液运行的基础，若脾胃功能失调，致化源不足，心失所养，心脉不利，亦可发为胸痹。脾为生痰之源，若脾失健运，致湿浊内生，凝聚为痰，痰浊阻滞气机，气滞则血行凝滞，久为瘀血，瘀血亦可阻滞气机;若痰浊阻于脉络，直接影响血行，瘀血内生也可影响津液输布，使之聚而成痰，如此痰瘀互生、互结，蒙蔽心胸，胸阳不振，血脉痹阻，不通则痛，发为胸痹。

毕老指出，随着生活水平提高，人们饮食结构和饮食习惯发生了改变，尤其西南地区嗜食辛辣厚味，易致饮食不节和不洁，这是造成脾胃虚损的关键。脾胃虚弱，气运无力，痰湿内生，痰瘀交阻，是胸痹心痛发生的重要环节。

3 用药经验

胸痹心痛病，以气虚血少为本，痰气瘀结为标，常涉及心、脾、肾三脏，治疗应标本兼治方可见全功，以活血理气、益气健脾、温补肾气、补养心气为法，毕老常用自拟方当归川芎散为基础方加减。该方由当归、川芎、陈皮、青皮、五味子、半夏、杏仁、茯苓、浙贝、甘草组成。方中当归和川芎为君药，当归取其补血活血之用，补中有动，行中有补，补血活血以养心通络，川芎取其活血行气，祛风止痛之功，其性善散，又走肝经，为气中之血药，二药配伍，互补为用，活血、养血、行气三者并举;青皮、陈皮理气健脾，宽胸顺气，共为臣药，二者配伍使气足而血行，行气而不伤正，使脾气能顺利的推动心血运行;五味子取其收敛、益气、宁心之功，为佐药，用以补心脾气，养心安神，毕老指出，冠心病患者常常会出现失眠，多梦，睡眠不安等症状，此乃心血不足，心失所养，心神不宁所致，五味子能起到宁心安神的作用，心神得安更有助于血脉运行;法半夏取其燥湿化痰，降逆和胃之用，杏仁降气宽胸，同为佐药;茯苓补益心脾、利水渗湿、安神，浙贝母清肺化痰，再加甘草调和诸药。在临证过程中，毕老以此方为基础，常配合其他方剂加减化裁：兼有脾胃虚弱、气虚不运者，加升阳益胃汤;兼有中气下陷者，加补中益气汤;兼有心脾两虚者，加归脾汤;兼有脾阳虚衰者，加附子理中汤;兼有阳虚水泛者，加实脾饮或真武汤;兼有湿热痹阻者，加甘露消毒丹;兼有痰浊痹阻者，加瓜蒌薤白半夏汤。

4 典型病案

4.1 病案1 张某，男，78岁，既往高血压、冠心病病史，长期服用坎地沙坦酯、氨氯地平、单硝酸异山梨酯片等治疗，症状不得改善，遂来诊。初诊诉胸闷，自觉胸中有压迫感，背痛，气喘，气紧，动则心累，头晕，纳差，眠差、二便调。舌质紫暗，苔薄白，舌底脉络瘀曲，脉细涩。查心电图示T波低平。诊断为胸痹心痛，辨证为气滞血瘀，痰瘀阻络。治以行气活血、祛瘀化痰，予当归川芎散加减：当归20 g，川芎20 g，青皮15 g，陈皮15 g，杏仁15 g，法夏15 g，五味子15 g，全瓜蒌20 g，薤白15 g，麦冬15 g，黄连5 g，防风12 g，羌活15 g，独活20 g，甘草6 g。3剂，日服1剂。二诊患者服药后胸闷、气紧明显减轻，头晕有所改善，背痛缓解，舌脉如前。以原方去川连、防风、羌活、独活，继服七剂，胸闷气紧、头晕症状进一步改善。

按：毕老认为该患者病机在于气血瘀滞、痰浊内生，痰瘀痹阻于胸阳，发为胸痹心痛，舌脉均为佐证。故治疗予当归川芎散行气活血化瘀，兼加祛痰通阳之品，患者背部疼痛为著，加祛风通络止痛之药，以达治疗效用。

4.2 病案2 左某，女，68岁，既往有5年冠心病病史。初诊诉经常出现胸部心前区处憋闷感，胸骨后隐痛，放射到颈肩部疼痛，神疲乏力，上腹部胀痛，纳差，大便溏，舌质淡红，苔白，脉结代。诊断为胸痹心痛，辨证为脾胃虚弱，气虚血瘀，治当补益气血，通络止痛为主，方拟当归川芎散合升阳益胃汤加减：当归20 g，川芎15 g，青皮15 g，陈皮15 g，五味子15 g，生晒参15 g，白术15 g，黄芪30 g，茯苓20 g，柴胡15 g，防风15 g，羌活15 g，独活20 g，威灵仙20 g，桔络15 g，丝瓜络20 g，延胡索20 g，炙甘草6 g。5剂，日服1剂。二诊患者诉心前区憋闷感缓解，上腹部胀痛有所缓解，仍诉阵发性心慌，神疲乏力，纳差，二便正常，舌质淡红、苔白、脉结代。患者服用前方有效，遂以上方减威灵仙，加鸡内金、神曲各15 g，继服5剂，患者病情进一步好转。此后患者又多次就诊，予当归川芎散合升阳益胃汤加减治疗，均有满意疗效。

按：毕老认为该患者病机在于脾胃虚弱，气虚血瘀，痹阻胸阳，胸阳不振，阴邪上乘所致，故在治疗上予当归川芎散活血通络止痛，再加升阳益胃汤鼓舞患者胸中阳气，振奋心阳，共奏补益气血，通络止痛之效。

（收稿日期：2020-04-03）