吴步婷

【关键词】多学科协作 失血性休克 感染控制 早期康复治疗

【中图分类号】R78.3【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）07-21--01

近年来经调查统计结果表明车祸伤致死已是45岁以下人群第一致死因，所以对于我们医务人员来说能积极、快速、有效地进行创伤复苏，最终目的是缩短损伤至手术时间，在术中处理好低体温，酸中毒和感染等一系列并发症，降低多發伤三个死亡高峰的死亡率。重症患者的众多并发症已被证实会短期或长期的功能障碍，而早期康复治疗有助于患者的功能康复。我院手术室于2019年05月27日成功救治一例口腔颌面部大面积撕脱伤伴肋骨骨折及骨盆骨折内固定术患者，先介绍如下：

1 临床资料

患者男性，70岁，住院号：201915180，因“车祸致意识不清伴颌面流血6小时”入院。患者出现意识不清，烦躁不安，伴头面部出血，由120送至我院急诊就诊，急诊予开放静脉通道、予氨甲环酸1g静滴，完善输血配血，行气管插管、机械通气，完善头颈胸腹部CT提示：双侧额叶挫裂伤伴多发小血肿形成，脑干点状出血可能，两侧气胸，两侧多发肋骨骨折，骨盆骨折。急诊入手术室在全麻下行口腔颌面部软组织清创术+眼睑外伤清创术+后鼻骨成形+鼻外伤清创缝合+胸腔闭式引流术+骨盆外固定支架术。术中监测血压尚平稳，术后收入ICU继续治疗。入ICU后严密监测生命体征，06月20号转入神经外科继续予营养神经，补液及高压氧等康复治疗。患者神志由昏迷转为清楚，鼻饲管已拔除，饮食睡眠良好，导尿管已拔除，大小便自解，四肢肌张力4级，生活基本自理，于07月16号痊愈出院。

1.1 一般资料

患者于2019年05月27号05：30左右骑电动车时与面包车发生车祸，入院时急诊予开放静脉通道、予氨甲环酸1g静滴，完善输血配血，行气管插管、机械通气，急诊入手术室在全麻下行口腔颌面部软组织清创术+眼睑外伤清创术+后鼻骨成形+鼻外伤清创缝合+胸腔闭式引流术+骨盆外固定支架术。术后进ICU继续治疗。

1.2 手术过程

第一次手术过程（2019-05-27）

已于在急诊行气管插管，左侧胸腔闭式引流术，于08：50入手术室行急诊清创手术，入手术室生命体征监测不稳定，麻醉医生立即又建立右锁骨深静脉通路给予补充血容量升压药治疗，由于口腔颌面部大面积撕脱伤造成患者失血性休克，骨盆骨折未伤及盆腔脏器，优先立即请五官科和口腔科会诊，两位洗手护士分别负责各自台上一切清点东西，用过的纱布扔进各自的污物桶确保清点正确。全麻下行口腔颌面部软组织清创术+后鼻骨成形+鼻外伤清创缝合术，拔除松动的牙齿10余颗，主要出血点控制住，缝合期间10：20病人出现心脏骤停，立即给予胸外按压升压治疗，于10：28恢复心脏跳动。随后请眼科和胸外科会诊给予眼睑外伤清创缝合术+右侧胸腔闭式引流术，由于骨盆骨折未伤及骨盆脏器及没有厂家常规存放骨盆内固定器械，骨科给予骨盆外固定支架术，术中总共用了35块大纱，10块小纱，出血量约1100ml，手术于11：35结束，术毕回ICU继续治疗。

第二次手术过程（2019-06-14）

08：30患者带气管插管，深静脉置管入室，神志昏迷。术前30分钟给予抗生素抗感染，08：55麻醉开始，手术于09：44消毒铺巾开始，取漂浮侧卧位，用电刀逐层切开皮肤，肌肉层，由于骨盆解剖的特殊，骨折部位深要用深部拉钩暴露手术部位，且盆腔，臀部血运丰富，出血较多，备好电凝、骨蜡和料止血纱，利用骨圆针钻入骨折两端牵拉复位：用骨盆复位钳提前对位，用骨圆针、长螺钉，骶尾钉，不同长度的重建钢板固定稳定骨折部位，冲洗止血，放置两根引流管，逐层关闭切口，于11：10术毕继续送ICU继续治疗。

2 围手术期护理要点

2.1 术前护理

急诊车祸伤手术往往紧急又危重，两次入手术室手术时神志都处于昏迷状态，所以患者很多术前准备往往无法完善，尤其第一次病人禁食禁饮时间不够，要及时去除污染的衣物更换洁净的手术衣，降低感染，患者的资料来于家属，所以安慰家属给予心理辅导，取得其家属的同意配合很重要。

2.2 术中配合

综合保温措施，积极预防感染。人体的正常体温通过产热与散热的动态平衡维持在36.5-37.5℃，低于36.4℃则为低体温。创伤手术患者由于体表及内腔脏器长时间处于暴露状态，失血过多热量散失，加上术中麻醉药物使用致体温调节中枢障碍，患者体温下降的可能性较大。术中手术医生操作不当，参观人员太多，无菌包的灭菌是否合格等等都会导致病人感染，因此，需注意预防术中低体温和感染并发症。该患者两次手术均采用鼻导管体温监测，调节室温22-24℃，盖被保暖，术中静脉输入和冲洗液体均取自恒温箱，现用现拿;覆盖体温毯保温，更换体位和消毒时动作迅速，减少皮肤暴露时间;术前遵医嘱使用抗生素，第一次时术中遵医嘱给于左氧抗生素预防感染;限制人员参观;手术医生操作轻柔;给于无菌敷料覆盖，减少颌面部切口污染机会。

2.3 术后护理

入ICU后严密监测生命体征，予机械通气，保证脑灌注，营养神经，改善脑功能，开窍醒脑，脱水降颅压，镇静，镇痛，输血，抗感染抑酸维持内环境稳定，肠内营养支持等治疗。治疗和早期康复治疗同时进行，更早为病人制定的个性化康复治疗方案，给予正确的体位摆放，每天给予间歇充气加压治疗和关节被动活动，胸部叩击和振荡促进痰液排出等一系列康复治疗措施，有助于患者的功能恢复。

3 小结

创伤类重症患者往往紧急又危重，生命体征不稳定，病情变化快，要求我们医务人员能迅速有条不紊地在“黄金1小时”里展开抢救，多学科协作。同时重症患者的众多并发症已被证实会导致短期或长期的功能障碍，而早期康复治疗有助于患者的功能恢复。

参考文献

[1] 中华护理学会手术室护理专业委员会.实用手术室护理指南[M].北京：人民卫生出版社，2017：42-57.

[2] 宋烽.实用手术体位护理[M].北京：人民军医出版社，2016：15-28.

[3] 聂磊.骨科患者创伤感染治疗的临床效果分析[J].中国医药指南，2019，31（4）：101-103.