邵玉，田思雨，孙志霞，赵海英，戴婷*

(1吉林大学中日联谊医院超声科，长春 130031；2长春通源医院超声科，长春 130000)

肝硬化是常见的内科综合征，其中门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂导致的上消化道大出血为该病的常见死因，死亡率高[1,2]。目前，经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)作为一种安全、有效的减轻门静脉压力的治疗方法，临床使用率逐渐增加[3]。TIPS具有疗效显著与创伤小的优点，能持续降低门静脉压力，并预防控制食管、胃底等曲张静脉破裂出血，提高肝硬化患者的生命质量。但TIPS术后随着时间推移，支架位置可能发生偏移、成角甚至脱落，管内也可能出现假性内膜增生、附壁血栓形成，导致闭塞等功能障碍，从而再次出现门静脉压力过高，引起上消化道出血、顽固性腹腔积液等症状，严重影响患者的临床疗效[4]。因此，定期随访、早期发现支架位置异常及功能障碍对行TIPS患者的预后非常有意义。超声作为一种费用低、无创、重复性高的检查方法，是TIPS术后随访的首选检查，尤其是超声造影。超声造影利用了造影剂的纯血池示踪原理，实时呈现支架管内血流通过情况，并可定量评估支架管的血流灌注情况，具有较高的术后随访价值。本研究拟探讨常规超声联合超声造影在TIPS术后随访中的临床应用，现报告如下。

1 临床资料

回顾性分析2017年10月至2019年1月吉林大学中日联谊医院收治的经TIPS治疗的15例肝硬化门静脉高压症患者的临床资料，其中男性12例，女性3例，年龄55～68(61.8±2.4)岁。患者于术后1周及术后4、8、12个月行常规超声复查，当支架内血流信号显示不满意及无法测量血流速度时，对患者行超声造影，当超声造影结果提示支架通畅性欠佳时，若患者无明显临床症状，则动态观察4个月；若患者出现明显门静脉高压即顽固性腹水、消化道出血等症状时，行数字减影血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)检查进一步明确诊断和治疗。

15例患者术后1周首次行常规超声检查15例次，术后4个月13例次，术后8个月9例次，术后12个月3例次，共40例次。常规超声检查结果显示：(1)40例次支架位置均正常，无偏移、成角、脱落(图1A)；(2)34例次支架管血流充盈良好、速度正常(图1 B、C)，提示管腔血流通畅；(3)4例次管腔局部呈花彩血流，血流速度增快，提示支架管狭窄；(4)2例次支架管腔内未见确切血流信号，提示支架管闭塞。34例次支架管通畅的常规超声检查结果显示，门静脉主干内径0.9～1.2 cm，流速正常；门静脉左支与肝中静脉间可见支架强回声，内部血流通畅，流速正常；胰腺后方脾静脉增宽内径1.0～1.4 cm，血流饱满，未见血栓回声；肠系膜上静脉近端内径1.1～1.3 cm，血流通畅，未见血栓回声。

图1 典型患者常规超声结果

在40例次常规超声检查中，有25例次进行了超声造影检查，结果显示：(1)20例次支架管管腔充盈完全、血流通畅，提示支架管通畅；(2)3例次支架内局部管腔前壁或后壁可见斑片状造影剂缺失，提示支架管狭窄；(3)2例次管腔完全呈充盈缺损状态(图2)，提示支架管闭塞。1例次超声造影提示支架管通畅而常规超声提示支架管狭窄，表明超声造影在显示支架管内血流信号方面优于常规超声。

图2 典型患者超声造影结果

随访中，有2例患者再次出现消化道出血及顽固性腹水等临床症状，行常规超声联合超声造影后均提示TIPS术后支架管内血栓形成，导致支架完全闭塞，对此2例患者进行DSA检查，证实支架管闭塞，提示在评价支架通畅性方面，常规超声联合超声造影结果与DSA结果高度吻合。其余13例患者在术后随访中均无特异性临床表现，预后良好。

2 讨 论

TIPS是在门静脉与肝静脉之间建立了一个人工分流通道，通过分流部分门静脉血液直接进入体循环来降低门静脉压力。该技术操作侵入性低，在不明显改变肝脏形态学的前提下，改变了肝脏的血液循环，既降低了门静脉压力，也减少了腹水，是治疗肝硬化患者难治性腹水的有效方案[5]。

常规超声可显示支架的位置、是否存在成角，测量TIPS术后脾静脉和门静脉主干的内径、脾脏大小、腹水情况等，同时也可显示支架内、脾静脉和门静脉主干及分支的血流充盈情况及血流方向，查看是否存在血栓、狭窄或闭塞[6]。但常规超声也会受一些因素影响而使检查受限，比如患者腹腔胀气明显、支架位置较深以及支架内血流方向与声束夹角调节不佳等，而超声造影可以成功避开这些影响因素，避免假阳性发生。本组经常规超声及超声造影检查提示为支架通畅的患者，在随访中临床症状逐渐缓解，无特殊不良进展，考虑支架血流通畅，无功能异常。对常规超声及超声造影检查提示TIPS术后支架完全闭塞的2例患者进行DSA检查，证实支架管闭塞，随后进行支架管再开通治疗。对于常规超声及超声造影提示为TIPS术后支架狭窄的患者，因其无明显门静脉高压症状，未进行DSA检查，动态观察。

综上，常规超声联合超声造影作为TIPS术后首选的随访检查，具有很高的诊断价值。虽然诊断肝血管疾病的金标准是DSA，但其为有创性检查，并且存在辐射剂用量大、费用较高、不能连续动态观察支架等缺点，故不能作为评价TIPS术后疗效及短期多次随访的常规方法。超声作为一种无创性检查方法，具有方便易行、无辐射、费用低、可连续、动态观察支架等优点，可有效评估支架的位置、内径、血流灌注等情况，尤其超声造影可动态观察TIPS管的灌注情况及有无狭窄和血栓等，可尽早发现支架异常，有利于提高患者的生存率。