邓祺丹，杨逸辉，吴培，高靖雯，廖力

(南华大学护理学院，湖南 衡阳 421001)

糖尿病是威胁中国乃至全世界人民健康的常见病之一，据国际糖尿病联盟统计，截至2017年，全球糖尿病患病数已达4.25亿[1]。衰弱作为一种常见的老年综合征，与老年糖尿病患者失能、跌倒、住院、死亡等不良健康结局高度相关[2]。及早对糖尿病人群进行准确的衰弱评估，将有助于制定针对性的衰弱预防和干预措施，达到阻止、延缓甚至逆转衰弱的目的。目前国际上对衰弱评估工具的“金标准”尚未达成共识，不利于糖尿病患者衰弱情况的调查及干预。基于此，本研究系统评价了糖尿病患者的衰弱发生率及不同衰弱评估工具对糖尿病患者不良健康结局的预测效能，为糖尿病患者评估衰弱工具的选择提供证据支持。

1 对象与方法

本研究已在PROSPERO系统评价国际前瞻性登记库中注册先验发表方案(CRD42019126809)，研究设计以PRISMA工具(27个条目)为指导。

1.1 检索策略

以“糖尿病”“衰弱”“评估工具”“准确性”等为检索词检索PubMed、Embase、Web of Science、PEDro、The Cochrane Library、CINAHL、中国知网数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库和维普数据库。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准。(1)研究对象：已确诊的糖尿病患者；(2)研究类型：队列研究；(3)测试指标：一种或多种衰弱评估工具；(4)结局指标包含下列1项及以上不良健康结局：跌倒、失能、住院、死亡及并发症等；(5)研究发表特征：自2001年1月至2019年4月所发表的文献(最早提出衰弱评估工具的研究发表在2001年)，语言限制为英文或中文。排除标准：(1)个案报告、会议摘要及定性分析的研究；(2)重复的文章。

1.3 文献筛选与数据提取

初检结果由1位评价者导入Endnote中以删除重复文章，再由2位评价者独立筛选文献及提取资料，若遇分歧，将通过讨论或由第三人判定，联系原作者获取缺失数据。主要提取以下数据。(1)文献的基础信息：题目、第一作者和发表年份；(2)研究特征：研究类型、随访时间；(3)研究对象基本特征：年龄、样本量、衰弱评估工具种类、截断值、衰弱发生率；(4)结局指标：不良结局类型、预测效能用比值比(odds ratio，OR)或风险比(hazard ratio，HR)来评估。

1.4 质量评价

两位评价者独立使用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa quality scale，NOS)[3]对纳入文献进行质量评价。量表包括3个维度、8个条目，满分9分，将0～3分、4～6分、7～9分的文献分别定义为低、中、高质量研究。

1.5 统计学处理

按照衰弱评估工具的种类对纳入研究进行分组，综合运用定性分析和定量(Meta)分析进行评价。若≥2篇的文献报道了同一截断值下同一种衰弱评估工具的相同不良结局，使用STATA 15.1软件进行Meta分析，用随机效应模型合并衰弱评估工具对糖尿病患者不良结局的OR或HR及95%CI。I2值判定异质性大小：I2<50%为同质；I≥50%为存在异质。定性分析结果将以表格形式进行描述。若纳入文献没有提供原始HR，运用Engauge Digitizer数据提取工具从Kaplan-Meier生存曲线中提取[4]。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 文献检索结果

共检索文献2 705篇，其中英文文献2 386篇，中文文献319篇。经逐层筛选后，最终纳入12篇文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛查流程图

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入12项研究，其中7项[5-11]为前瞻性队列研究，5项为[12-16]回顾性队列研究，11篇[5-10,12-16]为英文文献，1篇为[11]中文文献。受访对象共563 221人，年龄56.4～80.0岁。NOS质量评分5～9分，提示纳入研究质量良好，其中高质量研究9篇，优良3篇，纳入研究一般情况见表1。纳入的12篇文献中，共涉及8种不同类型的衰弱评估工具：衰弱指数(frailty index，FI)、衰弱分级系统(frailty staging system，FSS)、衰弱特质量表(frailty trait scale，FTS)、衰弱风险评分(frailty risk score，FRS)、衰弱表型(frailty phenotype，FP)、FRAIL量表(FRAIL scale，FRAIL)、骨质疏松性骨折研究指数(study of osteoportic fractures，SOF)和临床衰弱量表(clinical frailty scale，CFS)。

表1 纳入文献的基本情况

2.3 不同衰弱评估工具对糖尿病患者不良预后的预测价值

本系统评价的首要目的为评估衰弱评估工具在糖尿病患者衰弱评估中的预测价值。纳入的12项研究均报告了关于衰弱结局的数据，包括死亡、失能、住院、跌倒、并发症等不良健康结局。本次系统评价共纳入5项使用FRAIL预测糖尿病患者的不良结局的研究[5,9-12]，其中3项研究[5,9,12]报告了死亡风险，均表明FRAIL对糖尿病患者死亡结局的良好预测效能。由于Chode等[11]的研究中未根据FRAIL评分对糖尿病患者衰弱情况分类，因此其结果显示高FRAIL评分增加了糖尿病患者死亡风险(OR=1.45，95%CI1.12～1.86)。对剩余2项研究[5,12]提取HR合并，meta分析结果显示，FRAIL评价的衰弱(HR=1.25，95%CI1.14～1.35)、衰弱前期(HR=1.09，95%CI1.01～1.17)与死亡风险密切相关，异质性检验显示这2项研究同质性极好(I2=0.000)。森林图见图2。有3项研究[5,10,12]报告了FRAIL对糖尿病患者住院风险的预测效能，对这3项研究提取HR进行meta分析，合并后结果显示，FRAIL评价的衰弱(HR=1.25，95%CI1.17～1.33)、衰弱前期(HR=1.11，95%CI1.01～1.21)为糖尿病患者住院风险的独立预测因子，3项研究同质性好(I2=0.000)。住院风险森林图见图3。

图2 FRAIL对糖尿病患者死亡结局的预测效能

图3 FRAIL对糖尿病患者住院风险的预测效能

3 讨 论

由于使用的评估工具不同及样本年龄结构的差异，衰弱的患病率在不同的国家及地区不一致。本系统评价纳入的12项研究中糖尿病患者衰弱发生率之间差异较大，从0.3%～74.0%不等，较国外一篇系统综述所统计的老年人衰弱发生率(4.0%～59.1%)略高，符合文献所描述的糖尿病患者衰弱发生率高于一般人群的结论[17]。Chao等[12]的研究中，FRAIL评估的衰弱发生率为0.3%，显著低于其他选用FRAIL的研究，可能与其调查的糖尿病患者较为年轻有关。Lekan等[15]的研究结果显示，FRS评估的衰弱发生率为74%，分析发现该研究调查人群为住院糖尿病患者，病情更严重，故而衰弱发生率更高。衰弱发病率随着年龄的增长而上升，因此，及早对年龄≥60岁的糖尿病患者进行衰弱评估，采取针对性干预，有利于降低糖尿病患者不良结局的发生。

本系统评价发现，衰弱评估工具评估的衰弱情况对糖尿病患者的不良健康结局预测效能良好，早期使用合适的评估工具识别不同糖尿病亚组患者中的衰弱高危人群具有重要意义。国外学者对衰弱评估工具在其他人群中的预测效能也展开了相关研究：FI对社区居民的不良健康结局均有很好的预测效能[18]，CFS是急诊老年患者30和90 d再住院的预测因子[19]，FP对住院患者的不良预后具有预测价值[20]，侧面反映了本次研究结果的可靠性。

由于目前国内外尚缺乏衰弱诊断的金标准，本次系统评价纳入的研究仅评价了衰弱评估工具对糖尿病患者不良健康结局的预测效能，并未评价评估工具的诊断准确性。meta分析结果显示，FRAIL是目前在糖尿病患者中应用最广泛的评估工具，且对死亡结局和再住院风险的预测效能良好。

FRAIL由国际营养与衰老协会提出，为自填式衰弱评估工具。由于其仅有5个条目，简便易行，被广泛应用于社区老年患者的衰弱筛查。在本系统评价中，FRAIL对衰弱组糖尿病患者的死亡结局、住院风险均显示了较好的预测效能。英国糖尿病专家于2018年编写的《老年2型糖尿病合并体力虚弱状态现代管理的简要声明》[21]中提到，对于初步评估疑似诊断为衰弱的糖尿病患者推荐用FRAIL或步态速度评估进行验证性检查。因此，对于社区老年糖尿病患者进行衰弱的简单筛查时，可首选FRAIL。

本研究对糖尿病患者衰弱发生率及衰弱评估工具在糖尿病患者中的预测效能进行系统评价，结果显示，不同工具评估的衰弱发生率差异较大，从0.3%～74.0%不等。衰弱评估工具对糖尿病患者的不良健康结局预测效能良好，FRAIL是目前在糖尿病患者中应用最广泛的评估工具，且对死亡结局和再住院风险的预测效能良好。对于社区老年糖尿病患者进行衰弱的初步简单筛查时，可首选FRAIL。

本研究的局限性在于：(1)本系统评价排除了会议摘要，可能会造成发表偏倚；(2)纳入的研究数量较少；(3)同时纳入前瞻性队列研究和回顾性队列研究，由于满足条件的研究过少，meta分析时并未进行亚组分析，而是采用了对前瞻性研究的降级使用，导致部分信息的丢失；(4)有一项研究的样本量过于庞大，使得meta分析时结果倾向于这项研究，但异质性检验显示纳入meta分析的文章同质性好(I2=0%)，未来需要更多大样本的研究来证实meta分析结果的可靠性。