陈金，张伟，郑松柏，姚健凤

(复旦大学附属华东医院消化内科，上海 200040)

急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB)指Treitz韧带近端的消化道出血，是临床常见的急症之一。在世界范围内，其发病率约100/10万，死亡率4%～10%，我国死亡率约4%～14%。AUGIB可分为急性静脉曲张性上消化道出血(acute varicose upper gastrointestinal bleeding，AVUGIB)和急性非静脉曲张性上消化道出血(acute non-varicose upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)，临床上后者更多见[1,2]。近年来，因制酸剂的广泛使用和内镜技术的不断发展，ANVUGIB的治疗效果有所改善，但其发病率和死亡率并无明显下降，特别是老年患者由于多病共存，其预后往往较差。因此，尽早对ANVUGIB患者的预后及临床治疗需求进行评估，并制定相应的治疗措施，对早期改善患者病情有重要作用。近年来，许多针对AUGIB预后及临床治疗需求预测的评分系统相继出现。其中，以产生于20世纪90年代的Rockall评分(Rockall risk score system，RS)和2000年发表的Glasgow-Blatchford评分(Glasgow-Blatchford score，GBS)较为常用；RS又分为内镜检查前RS(pre-endoscopic Rockall score,pRS)和完整RS(full Rockall score system，fRS)；此外，产生于2011年的AIMS65评分(albumin,international normalized ratio,altered mental status,systolic blood pressure,age older than 65 years score)亦越来越受临床重视[2-4]。但是这些评分系统都来自于国外，对预测国内老年人ANVUGIB预后和临床干预需求价值尚不明确。本研究为单中心回顾性分析，比较pRS、fRS、GBS、AIMS65 4种评分系统对其输血、内镜或手术治疗、死亡、再出血的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2013年1月至2018年12月，复旦大学附属华东医院消化内科284例老年(≥65岁)ANVUGIB患者的病例资料，其中男性187例，女性97例；年龄65～92岁，平均(75.9±7.4)岁。纳入标准：(1)患者出现黑便、呕血、便血、呕吐物或粪隐血阳性、腹部不适等表现；(2)伴或不伴有头晕、心慌、冷汗等周围循环障碍表现；(3)经内镜检查后发现出血病灶；(4)年龄≥65岁。排除标准：(1)患者内镜或影像学检查提示食管胃底静脉曲张，本次因静脉曲张破裂出血入院；(2)特发性血小板减少性紫癜、血友病等血液系统疾病及其他全身性疾病出现消化道出血的患者；(3)年龄<65岁者；(4)临床资料缺乏而不能进行评分者。本研究通过复旦大学附属华东医院医学伦理委员会批准同意实施。

1.2 方法

1.2.1 定义 (1)再出血指患者经过药物或内镜等治疗后成功止血，30 d内再次出现黑便、呕血等上消化道出血表现；(2)死亡指患者在住院期间死亡。

1.2.2 分组方法 本研究主要观察输血、内镜或手术治疗两个结局指标，因而按照是否输血、内镜或手术治疗，将患者分为输血组和非输血组、内镜或手术治疗组和药物治疗组。(1)输血条件：患者血红蛋白< 70 g/L，若伴有心功能不全、慢性阻塞性肺病或伴有血压不稳等情况，则放宽输血指征；(2)内镜或手术治疗组治疗方法为：胃出血病灶切除术(或胃大部切除术)、内镜治疗(如内镜圈套止血、内镜电凝止血、内镜下喷洒止血药物等)；(3)药物治疗：主要使用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂(如铝碳酸镁)、止血药物(如氨甲环酸、凝血酶、酚磺乙胺等)等药物治疗。

1.2.3 研究方法 调阅符合纳入标准的284例老年患者的电子病历，收集每位患者的姓名、性别、年龄、临床症状、实验室检查结果、生命体征、是否输血、是否内镜或手术治疗、是否死亡及是否再出血等资料，分别用pRS、fRS、GBS及AIMS65评分系统对每位患者进行评分，并记录所得累计分值。

1.2.4 评分方法 (1)Rockall评分：pRS即内镜检查前Rockall评分，包括年龄、休克状况、伴发疾病3个评分指标，其取值范围为0～7分；fRS即完整Rockall评分，包括年龄、休克状况、伴发疾病、内镜诊断及内镜下出血征象5个评分指标，其取值范围为0～11分。(2)GBS：包括收缩压、脉搏、血红蛋白、血尿素氮及其他临床表现(脉率≥100次/min、黑便、晕厥、肝脏疾病及心力衰竭)等评分指标，其取值范围为0～23分。(3)AIMS65：包括年龄>65岁、白蛋白水平<30 g/L、收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、国际标准化比值>1.5及精神状态5个评分指标，每个指标若符合上述条件则记1分，其取值范围为0～5分。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 4组老年人急性非静脉曲张性上消化道出血患者基线资料比较

按照是否输血治疗，分成2组。输血组52例，男性31例，女性21例；年龄65～89岁，平均(78.2±6.9)岁；非输血组232例，男性156例，女性76例，年龄65～92(75.5±7.4)岁。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

按照是否内镜或手术治疗，分成2组。内镜或手术治疗组13例，男性8例，女性5例；年龄69～89(80.2±5.7)岁。药物治疗组271例，男性179例，女性92例；年龄65～92(75.7±7.4)岁。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 4种评分系统对输血预测价值比较

输血组4种评分系统的分值均显著高于非输血组，差异有统计学意义(P<0.05；表1)。

表1 输血组与非输血组4种评分结果比较

2.3 4种评分系统对老年人ANVUGIB内镜或手术治疗预测价值比较

内镜或手术治疗组GBS和fRS的分值高于药物治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)；但2组pRS和AIMS65的分值比较，差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

表2 内镜或手术治疗组与药物治疗组4种评分结果比较

2.4 4种评分系统对老年人ANVUGIB的临床干预(输血治疗、内镜或手术治疗)及预后(死亡、再出血)的ROC曲线

使用SPSS 19.0统计软件绘制4种评分系统对输血治疗、内镜或手术治疗、死亡、再出血预测的ROC曲线(图1～4)。使用Medcalc 18.0软件计算4种评分系统的AUC(表3)。由表3可知，对于输血治疗，GBS的预测价值最大；对于内镜或手术治疗，GBS的预测价值最大；对于死亡，GBS与fRS预测价值相当；4种评分系统对再出血的预测价值无明显差异(P>0.05)。

图1 4种评分系统对输血治疗预测的ROC曲线 图2 4种评分系统对内镜或手术治疗预测的ROC曲线

图3 4种评分系统对死亡预测的ROC曲线 图4 4种评分系统对再出血预测的ROC曲线

表3 4种评分系统对预后及治疗方法预测的ROC曲线下面积

3 讨 论

RS[4,5]产生于上世纪90年代，分为pRS和fRS评分，主要用于预测AUGIB患者再出血和死亡风险。GBS[2,4,5]产生于2000年，主要用于评价患者的治疗需求。AIMS65[4,6,7]产生于2011年，旨在预测AUGIB患者死亡率，较RS及GBS更为简洁，但其临床实用价值尚待验证。

本研究发现，针对输血治疗需求的预测，输血组4种评分系统分值均高于非输血组，说明4种评分系统对输血治疗需求的预测均有一定价值。进一步分析ROC曲线下面积，发现GBS对输血治疗需求的预测价值最大，fRS次之，pRS和AIMS65稍差。此结果与国外文献报道[2,4,5]基本一致，其主要原因可能是GBS是4个评分系统中唯一将血红蛋白作为评分指标的评分系统，且赋予了血红蛋白较大的分值。本研究还发现GBS对死亡的预测价值最大，pRS和fRS的预测价值较差，与国外文献报道不同[5,8]。Kim等[9]研究发现，AIMS65对死亡的预测价值与GBS等相似；Palmer等[10]研究发现AIMS65对死亡的预测价值优于GBS。但本研究未得到相似结论，可能与本研究中死亡人数较少有关。

内镜或手术治疗组的GBS和fRS分值高于药物治疗组，而AIMS65和pRS分值差异无统计学意义。GBS和fRS对内镜或手术治疗需求的预测有一定价值，通过比较两者AUC发现，GBS对内镜或手术治疗需求的预测价值最大。此结果与Zhao等[11]报道基本一致，与Banister等[12]报道亦基本一致。

4种评分系统对再出血的预测价值报道不一。国内研究发现，GBS和RS对再出血的预测有一定价值；Kalkan等[13]研究发现，RS、GBS、AIMS65对再出血的预测均有一定价值，其中RS预测价值最高；Sengupta等[14]研究发现，GBS对再出血的预测价值较高，GBS越高，再出血风险越大。但本研究发现4种评分系统对再出血预测价值均较差，与Curdia-Goncalves等[5]学者报道相似，4种评分系统对再出血的预测价值尚需进一步行前瞻性研究明确。

综上，GBS对老年人ANVUGIB的输血、内镜或手术治疗、死亡有较好的预测价值，值得临床推广。pRS对输血有一定预测价值；fRS对输血、内镜或手术治疗有一定预测价值；AIMS65对输血、死亡有一定预测价值；4种评分系统对30 d内再出血预测价值均较差。