唐运军，张海林，杨胜杰

河池市人民医院放射科，广西 河池 547000

冠心病是临床常见的心血管疾病，冠状动脉粥样硬化斑块造成管腔狭窄，进而导致心肌组织出现缺氧、缺血，心肌细胞发生坏死。左冠状动脉解剖位置特殊、血流紊乱等多种因素更容易发生冠状动脉粥样硬化斑块，因此，早期开展诊断及治疗对改善患者预后意义重大[1]。冠状动脉造影一直是目前诊断冠状动脉狭窄的金标准，但具有有创性、高费用、高风险性，且冠状动脉造影在诊断冠状动脉钙化、弥漫性长病变及微小病变方面存在不足，冠状动脉CT冠状动脉成像是一种无创性血管成像技术，对冠状动脉狭窄的诊断准确性较高，而且分叉角度与斑块形成有一定的相关性，螺旋CT冠状动脉造影(CCTA)技术能够对分叉角度进行准确的测量，评价分叉角度对分叉病变的诊断价值[2,3]。本研究探讨了CCTA诊断左冠状动脉分叉病变的临床价值及其危险因素，以期为临床提供指导和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2021年10月河池市人民医院收治的200例接受CCTA、冠脉造影检查的冠心病患者为研究对象，对患者资料进行分析，以冠脉造影结果作为金标准判定左冠状动脉夹角近段管腔狭窄情况，将患者分为狭窄组(93例)和非狭窄组(107例)。纳入标准：患者年龄38～81岁；冠心病诊断依据《临床冠心病诊断与治疗指南》[4]中的标准；2周内分别接受冠脉造影、CCTA检查；图像资料、一般资料完整；患者及家属知情同意。排除标准：痴呆、精神病患者；恶性肿瘤疾病者；心脏瓣膜疾病、起搏器植入、病毒性心肌炎等患者；脑血管疾病患者；对造影剂具有严重过敏反应的患者。

1.2 方法

1.2.1冠脉造影检查

采用西门子Artis zee造影机，股动脉穿刺插入6F冠脉造影导管，开展左右冠状动脉造影，使用非离子型对比剂碘海醇(350 mgI/mL)，选择6个体位投照左冠状动脉，2个体位投照右冠状动脉，两名影像学医生开展独立阅片评价，以直径最狭窄的投照角度进行判定，分析左右冠状动脉及主要分支血管内径情况，意见不一致时经讨论统一达成一致。

1.2.2CCTA检查

西门子Flash双源螺旋CT扫描装置开展检查，管电压：120 kV，管电流：350～450 mA，层厚：0.5 mm，扫描准直器宽度：64×0.5 mm，球管旋转时间：0.40 s/圈，矩阵：512×512。对比剂选择碘海醇(350 mgI/mL)，总量50～90 mL，流率5 mL/s，扫描前5 min患者常规含服硝酸甘油2.5～5.0 mg。由两名5年以上影像工作经验医生开展诊断，存在意见不一致时两人商定后确定诊断结果。

1.2.3左冠状动脉夹角近段管腔病变分型及斑块性质分型标准

本研究主要针对最近的三段管腔(左冠状动脉主干、左前将支近段、左旋支近段)进行分析。病变分型：Ⅰ级为无斑块，Ⅱ级为检查发现非梗阻性斑块，Ⅲ级为上述三段管腔中有一处发现粥样硬化斑块形成，Ⅳ级为梗阻性粥样硬化斑块形成，左冠状动脉主干受累或者累积2段以上的血管。斑块性质分型：Ⅰ型为无斑块；Ⅱ型为发现非钙化斑块，斑块CT值低于对比剂充填管腔；Ⅲ型为发现钙化斑块，斑块CT值>220 HU；Ⅳ型为混合斑块形成，斑块CT值为130 HU，钙化量占斑块的比例<50%。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

狭窄组患者的吸烟率，饮酒率，高血压患病率，冠心病家族史，血清TG、LDL-C、hs-CRP、FPG、HbA1c水平均高于非狭窄组(P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析结果

2.2 两组患者的左冠状动脉夹角、管腔直径、管腔截面积比较

狭窄组患者的左冠状动脉夹角大于非狭窄组，狭窄组的左冠状动脉管腔直径、管腔截面积小于非狭窄组(P<0.05)。见表2。

表2 左冠状动脉夹角、管腔直径、管腔截面积比较

2.3 不同病变分型患者左冠状动脉夹角、管腔直径、管腔截面积测定值比较

狭窄组患者中，Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级病变患者左冠状动脉夹角随着病变分型逐渐增大，左冠状动脉管腔直径、管腔截面积随之逐渐减小，组间两两比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同左冠状动脉夹角近段管腔病变分型患者相关参数比较

2.4 不同斑块性质患者左冠状动脉夹角、管腔直径、管腔截面积测定值比较

狭窄组患者中，Ⅱ型斑块患者左冠状动脉夹角小于Ⅲ型、Ⅳ型患者，Ⅱ型斑块患者左冠状动脉管腔直径、管腔截面积大于Ⅲ型、Ⅳ型患者，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同斑块性质患者相关参数比较

2.5 狭窄组患者左冠状动脉夹角与管腔直径、管腔截面积测定值的相关性

相关性分析显示,左冠状动脉夹角与管腔直径、管腔截面积测定值均呈负相关关系(r=-0.548、-0.461，P<0.05)。

2.6 左冠状动脉夹角诊断左冠状夹角近段管腔狭窄价值

受试者操作特征(ROC)曲线分析显示，狭窄组患者左冠状动脉夹角诊断左冠状夹角近段管腔狭窄的ROC曲线下面积(AUC)为0.894，诊断灵敏度为81.36%，特异度为83.55%，左冠状动脉夹角临界值为81.3°。

2.7 左冠状夹角近段管腔狭窄的多因素分析

多因素分析结果见表5。以患者是否发生左冠状夹角近段管腔狭窄作为因变量，以单因素分析具有统计学意义的吸烟率、左冠状动脉夹角等作为自变量，建立Logistic回归模型，结果显示：患者吸烟、合并高血压、冠心病家族史、血清TG增高、hs-CRP增高、FPG增高、左冠状动脉夹角>81.3°是发生左冠状夹角近段管腔狭窄的独立危险因素(P<0.05)，血清HDL-C水平增高可降低患者发生狭窄风险(P<0.05)。

表5 Logistic多因素分析结果

2.8 典型病例影像图

某男性冠心病患者，病史2年，长期使用阿司匹林、降血脂药物治疗，因病情加重入院，接受CCTA检查后证实为左冠状动脉狭窄。见图1。

图1 CCTA测定冠心病患者左冠状动脉夹角

3 讨论

冠心病是世界范围内对人类生命安全威胁严重的公共卫生问题，冠心病早发现、早治疗对改善患者预后、降低患者死亡率具有重要意义，早期明确病变并开展积极的治疗对改善患者预后意义重大，同时可以显著提高患者的生活质量[5]。冠状动脉左主干分叉病变药物治疗效果不佳，主要同解剖位置有关，冠脉左主干相对来说较短粗但是左前降支和左回旋支提供了心脏70%血液供应，一旦出现血流中段患者预后不佳[6,7]。传统的研究认为冠脉造影是识别冠脉左主干分叉部位的狭窄金标准，可以为临床诊断提供相应的依据，但是由于解剖位置特殊性一旦呈现弥漫性病变时由于缺少参照或处于临界病变时评价分叉病变程度并不准确，而且操作者不同会造成对同一病变的严重程度判断导致结果受到主观因素影响[8]。

多层螺旋CT利用CT值变化与面积变化可以获取钙化计分，分辨不同动脉节段斑块性质，因此可以提供诊断依据，同时为开展治疗提供相关数据[9,10]。本研究中发现狭窄组的左冠状动脉夹角大于非狭窄组，狭窄组的左冠状动脉管腔直径、管腔截面积平均值小于非狭窄组，提示存在左冠状夹角近段管腔狭窄患者左冠状动脉夹角、管腔直径、管腔截面积会出现明显的变化，有助于临床进行辨别，而且随着患者病变分级的增加左冠状动脉夹角逐渐增大，左冠状动脉管腔直径、管腔截面积平均值逐渐减小。有报道指出分叉角度对血流剪切力产生影响，因此对斑块形成会产生一定的作用，分叉角度越小血流中就会形成稳定的层流，而当分叉角度增加会出现湍流，血流剪切力降低，因此对于板块形成的好发部位可以提供相应证据，同本研究结果一致[10]。

本研究还分析了影响冠心病患者左冠状夹角近段管腔狭窄发生的影响因素，Logistic回归分析发现患者吸烟、合并高血压、冠心病家族史、血清TG增高、HDL-C增高、hs-CRP增高、FPG增高、左冠状动脉夹角>81.3°是发生左冠状夹角近段管腔狭窄的独立危险因素，血清HDL-C增高可降低患者发生左冠状夹角近段管腔狭窄的风险，提示存在左冠状夹角近段管腔狭窄患者影响因素较多，临床应引起重视。吸烟一直是冠状动脉粥样硬化的传统的危险因素，烟草中含有一氧化碳会间接造成细胞组织缺氧，烟草中尼古丁成分可以对交感神经起到兴奋作用，心肌耗氧量增加，红细胞的携氧能力下降，引发粥样硬化改变，同时还可以促进脂质代谢紊乱。高血压同样是重要的危险因素，世界卫生组织的数据发现一半左右的冠心病是归因于高血压，有报道指出高血压患病群体左冠状动脉分叉夹角近段管腔发生动脉粥样硬化斑块的概率为非高血压人群的1.5倍[11]。本研究中左冠状动脉夹角>81.3°是发生左冠脉分叉病变的高危因素，左冠状动脉存在一个较短的主干，在左冠状动脉主干后迅速分为左前降支与左旋支，并在左前降支与左旋支之间形成一个夹角，分叉角存在会导致血流动力学发生改变，特别是存在时间平均剪切应力降低以及剪切应力梯度升高会导致局部血管管壁粥样硬化斑块形成[12]。

本研究分析发现，对不同斑块性质患者分型研究发现，Ⅱ型斑块患者左冠状动脉夹角小于Ⅲ型、Ⅳ型患者，Ⅱ型斑块患者左冠状动脉管腔直径、管腔截面积平均值大于Ⅲ型、Ⅳ型患者，提示通过对左冠状动脉夹角、管腔直径、管腔截面积进行分析有助于了解斑块性质。相关分析发现狭窄组患者左冠状动脉夹角与管腔直径、管腔截面积测定值均呈负相关关系，绘制ROC曲线分析左冠状动脉夹角诊断左冠状夹角近段管腔狭窄具有较好的灵敏性和特异性。本研究分析CCTA测量分叉角度证实了分叉角度与分叉处管腔狭窄度具有相关性，通过直接测量管腔直径与分叉角度相结合，冠状动脉CTA诊断分叉病变效果较好，同时还可以了解斑块性质，对分叉病变进行评估。但是本研究病例数较少，分叉角度之间的变异范围较大，可能不足以代表总体水平，需要更全面、大样本的研究加以补充和证实，同时对于临界管腔狭窄的病例，利用分叉角度评估分叉病变的诊断意义还需要通过后续的研究来证实。

综上所述，冠心病患者左冠状夹角近段管腔狭窄受到多种因素的影响，其中左冠状动脉夹角增大(>81.3°)可明显增大其风险，采用CCTA检测左冠状动脉夹角对于预测和诊断左冠状夹角近段管腔狭窄具有较高的临床价值。