李萌 黄学洙

【关键词】产后羊水栓塞;麻醉;术前

【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1002-8714（2020）06-0295-01

病历摘要

患者，女，32岁，身高158cm，体重68kg 。既往史：否认糖尿病、高血压、心脏病史。

现病史：停经早期有恶心、呕吐等早孕反应，孕早期因阴道流血口服地屈孕酮片治疗3月余，糖耐量正常，孕中晚期经过顺利，无阴道流血及流水样物病史。患者因停经38+4周，不规律下腹痛2小时，以待产为目的入院。

入院检查：彩超：胎儿心动偏缓（127次/分） 胎心监护：145-150次/分 。术前化验结果：血常规、肝肾功、出凝血时间均大致正常 。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

主治医师查房：第一天暂行阴道试产。第二天予以水囊引产术。 第三天患者已放置水囊24h，取出水囊，胎心监护示反应性良好，不规则小宫缩，且水囊引产失败，故给予25ug米索前列醇片置后穹窿诱发宫缩

23：10患者出现胸闷，随即出现全身抽搐，面部青紫，呼吸困难，意识模糊，立即给予心电监测、吸氧及四肢按摩，血压150/80mmhg，SPO293%，心率81次/分，立即转入ICU过程中，呼吸、心跳停止，立即给予心肺复苏后恢复，血压150-180/80-100次/分之间，心率 150次/分，予以气管插管并行股静脉穿刺并置管。23：40 一般状态较前稳定，予以导尿后未见尿液，神志仍不清，仍有抽搐， 考虑羊水栓塞可能，动脉血气示：PH7.25，Lac 9.3mmol/L，HCO3- 12.7mmol/L，THbc118g/L，FiO2 41%，给予纠正酸碱平衡紊乱。23：45 考虑羊水栓塞，给予地塞米松10mg静推 。23：55 胎心示88次/分，考虑胎儿心率下降，且患者血压106/63mmHg，心率140次/分，已进入休克状态，拟行子宫下段剖宫产术终止妊娠。

初步诊断：胎膜早破、待查羊水栓塞

拟行：“剖宫产术”

麻醉方案

术前： 00： 28 入手术室： 从ICU携带气管插管转入手术室，患者意识模糊、躁动 。入室血压170/100mmhg（升压药维持）、心率152次/分，R 38次/分，SPO2 97% 。入室后开放外周静脉通路、行桡动脉穿刺并置管、急采血气分析，呼吸机辅助呼吸、泵注去甲肾上腺素。动脉血气示：PH7.30，Lac7.1 mmol/L，Glu11 mmol/L，HCO3- 15.7mmol/L，THbc109g/L。00：36 甲强龙60mg静推 。00：37开始全身麻醉：诱导：丙泊酚120mg，顺阿曲库铵11mg，瑞芬太尼80ug。维持：患者血压低、心率快，间断少量泵注丙泊酚或吸入七氟烷后血压下降迅速，遂停用药物 。麻醉后血压降至90/50mmhg，持续泵注去甲肾上腺素10ml/h提升血压、间断给予去氧肾上腺素、静滴多巴胺（200mg/500ml），维持血压在110/70mmhg，心率160次/分。碳酸氢钠持续滴注450ml（并间断静推）。

术中：00：38-01：10 行剖宫产术 。00：40剖宫产一名男婴（Apgar评分：1分钟2分、5分钟6分），给予气管插管后给予尼可刹米0.075g肌注转入PICU。 00：41产妇给予缩宫素静滴。术中失血量400ml，无明显创面渗血。1：10 因ICU携带右股静脉中心导管输液不畅，行右颈内深静脉穿刺置管。1：15开始输血：血浆350ml、悬浮红细胞3U。1：17患者心率持续160次/分，给予西地兰0.4mg泵注 。1：20患者少量血尿（约10ml），给予呋塞米20mg静推 。关腹后，出现阴道大量不凝血（约1100ml），血尿，刀口渗血（出凝血危急值示：PT>120sec，PT% 0，PTINR 0，APTT 151.7sec，TT 147.9， FBGC<0.6），考虑DIC，再次开腹行子宫切除术。01：30-03：10全子宫切除术 （出血量约500ml）。术中复查血常规报告HGB 78g/L，HCT 24%，RBC 2.53*10^12/L，PLT 61*10^9/L;出凝血时间示： PT>120，PT% 0，PTINR 0，APTT 34.6sec，FBGC<0.6，TT 62.6。1：46輸血：冷沉淀+悬浮红细胞+血浆。2：04静推10%葡萄糖酸钙1g。2：10泵注西地兰0.4mg。02：30 尿量仍无明显增多，再次给予呋塞米20mg静推 。

术后：03：10手术结束，患者呈麻醉未醒状态，生命体征尚可（升压药维持），意识、肌力无法测定。 患者病情危重，未拔管，转运至ICU继续呼吸机辅助呼吸继续治疗。03：20出手术室血压110/70mmhg、心率125次/分，手测中心静脉压约为8cmH2O 。

术中液体总结：

输液量：约2650ml。输血量：血浆1500ml+红细胞悬浮液9.5U+冷沉淀10U。尿量：500ml（暗红色血尿，手术末期转为淡黄色）。出血量：约2000ml

入ICU后患者意识仍模糊、躁动。双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿啰音，对光反射灵敏。血压110/60mmhg，心率112次/分。血气分析示：FiO2 60%，PH 7.53，Pa02  238mmhg，PaCO2 33mmhg，HCO3- 37.6mmol/L，K+ 3.1mmol/L，Na+ 140mmol/L，Hct 21%， AaDO2 149mmHg，Lac 5.9mmol/L，THbc 65g/L。

术后诊断：胎膜早破、羊水栓塞、弥散性血管内凝血、失血性休克。

讨论

（一） 如何诊断羊水栓塞：（1）休克：突然烦躁不安、寒战，继而呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷;血压下降、心率加快、四肢厥冷。几分钟后死亡。血氧饱和度下降、ETCO2下降。 （2）DIC引起出血：大量阴道流血（不凝血）、切口或针眼渗血、全身皮肤黏膜出血、消化道及泌尿道出血。 （3）急性肾衰竭：肾脏微血管栓塞、缺血导致急性肾小管坏死引起少尿、无尿和尿毒症的表现。羊水栓塞三联征：低氧血症、低血压、低凝血功能。所有实验室指标都不能作为羊水栓塞特异性的诊断标准，仅作为辅助诊断标准。

（二） 如何处理羊水栓塞1.改善低氧血症：保持呼吸道通畅，气管插管 。调整呼吸模式，避免通气不足、过度换气或呼吸困难加重肺动脉高压（依前列醇、西地那非、NO）。 2.解除肺动脉高压 3.循环支持（容量治疗、血管活性药物、抗过敏）。 4.预防肾衰

参考文献

[1] 李佟.围术期羊水栓塞与麻醉抢救探究[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（07）：30.

[2] 容晓莹，曾鸿.围术期羊水栓塞的救治与麻醉管理进展[J].中国微创外科杂志，

2019，19（08）：714-718.