考虑骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗方法

2020-08-12王海天任红革

健康之友 2020年6期

关键词：肱骨近端骨折骨质疏松症

王海天任红革

【关键词】肱骨近端骨折;脆性骨折;骨质疏松症;骨质减少;切开复位内固定;肩关节成形术

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）06-0155-01

1 手术治疗与非手术治疗

1.1非手术治疗

目前尚无关于骨质疏松性近端肱骨骨折手术治疗指征的共识。最近随机对照试验显示，肱骨近端骨折的手术治疗与非手术治疗的结果无差异[1]。尽管有大量证据，但这项研究的局限性（包括多种外科手术，手术技术以及缺乏影像学评估）使得难以得出明确的结论。在开始非手术治疗计划的情况下，鼓励肩部被动运动在康复过程中相对较早地开始。在我们的实践中，从受伤发生之日起两周开始进行被动运动。分别在受伤后第4周和第6周使患者进展为主动辅助运动和主动运动。强化通常在8到12周之间开始，并且基于影像学愈合（表格1）。

表格1

1.2手术治疗

在没有开放性或神经血管损伤的情况下，手术治疗肱骨近端骨折的适应症存在争议。通常，取决于多个变量，包括患者年龄，医疗合并症，活动水平以及治疗目标/期望，可以通过外科手术固定或人工关节置换术对同一骨折类型进行非手术治疗。其余部分着重于手术方面的考虑，以改善锁定板结构的固定并增强RTSA的替代性。

2 各手术治疗技术优劣

2.1锁定接骨板技术

接骨板固定可以解剖复位和控制骨折片段，并且可以通过三角肌分离入路进行[2]。传统上，在肱骨近端干骺端骨质不良骨中进行螺钉固定有丧失固定和螺钉退回的风险。生物力学研究表明，骨密度降低会对螺钉的固定强度产生巨大影响[3]。锁定镀层的出现允许创建固定角度的螺钉结构位置，与骨骼质量无关。肱骨近端骨折应用锁定钢板固定已被临床证明是成功的结果。对肱骨近端骨折的锁定钢板固定进行分析，结果显示，平均最少18个月的随访总平均稳定评分为74，两部分骨折为79，三部分骨折为72，四部分骨折68。尽管接骨板技术有所改进，但并发症和再次手术率仍然令人担忧。

2.2接骨板及螺钉的放置

近端或远端接骨板定位是手术重要的考虑因素，并且是由医师控制的变量，可能会影响肩峰以下的撞击。放置在更远侧的钢板不太可能引起钢板撞击肩峰。钢板放置不当可能是由于手术技术不佳，骨折复位不良或肱骨近端尺寸较小所致。尽管板的长度可变，但是预先成型的锁定板的近端部分的尺寸通常是一种尺寸。因此，患者特定的肱骨近端尺寸差異会导致钢板近端放置。在固定角度的锁定板设计中，锁定板的位置也会对螺钉位置产生深远的影响。多轴锁定板设计使螺钉放置的自由度更高，而与板位置无关。

螺钉的位置放置最重要。接骨螺钉的放置对于干端粉碎是实现内侧柱支撑的关键。与头部内的较近端位置相反，将骨结螺钉置于较远端的位置对于改善生物力学稳定性至关重要。如果在解剖学上复位，外侧撞击或在肱骨近端肱骨头下方放置锁定螺钉的皮质接触（方骨螺钉），则认为内侧柱已恢复。没有足够的内侧支撑的肱骨近端固定持续减少53%的复位损失，而内侧支撑组没有失败。研究人员认为，内侧支撑对于减少内翻塌陷和复位不良至关重要。

2.3缝合线加固的应用

进行结节缝线加固优点是将结节额外固定在接骨板上。通常，结节处骨质较差，缝线常放置在结节处，防止肌腱撕裂或从软干骺端骨拔出。尽管该技术经常用于临床实践，但支持使用缝合加固的数据相当少。在尸体中使用三部分肱骨近端骨折模型和锁定板构造进行的生物力学研究表明，与无缝合线相比，带标记缝合线的片段间应变无显着差异。

2.4反向全肩关节置换术

肩关节置换术一直是近端肱骨不可重建骨折的治疗方法。近年来，这改变了RTSA，以治疗老年人不可重建的肱骨近端骨折。从2011年到2013年，RTSA治疗肱骨近端骨折的几率几乎翻了一番，从手术病例的13%上升到手术病例的24%，半髋关节置换术从28%下降到21%。与半肩关节置换术不同，RTSA无需结节愈合即可取得成功的结果。RTSA通过3种特定的机制来发挥作用：使盂肱旋转中心化;使旋转中心远侧，从而使三角肌张紧;并实现更受约束的关节运动，从而可以将肩关节外展的剪切力转化为压力。