李光淳　赵栓柱　郑伟东

【摘要】 目的 探讨使用肱骨近端解剖型锁定接骨板内固定并植骨治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折的临床疗效。方法 回顾性分析46例采用肱骨近端解剖型锁定接骨板内固定并植骨治疗的老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者的临床资料， 观察治疗效果。结果 随访4～15个月， 平均随访7.5个月。按Neer评分：优32例， 良10例， 可3例， 差1例， 优良率91.3%。结论 老年骨质疏松性肱骨近端骨折使用肱骨近端解剖型锁定接骨板内固定并植骨治疗， 具有高度的稳定性， 是较理想的治疗方法。

【关键词】 锁定接骨板；内固定；植骨；老年；肱骨近端骨折

老年人在轻微外力损伤下即可导致肱骨近端骨折， 肱骨近端骨折大约占老年患者全身骨折的1/3[1]， 是一种老年人比较常见、多发的创伤性疾病， 多为闭合性。因骨质疏松造成粉碎性骨折， 给治疗带来困难。针对移位明显、类型复杂的老年骨质疏松性肱骨近端粉碎型骨折， 现较为常见的治疗方法是肱骨近端锁定接骨板（locking proximal humerus plate， LPHP）内固定治疗， 本院收治的老年骨质疏松性肱骨近端骨折病例中46例骨折采用肱骨近端解剖型锁定接骨板内固定并植骨治疗， 临床疗效满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2008年11月～2012年10月46例老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者， 其中男18例， 女28例；年龄60～82岁， 平均年龄71.2岁；左侧21例， 右侧25例。按Neer分型[2]， Ⅱ型15例， Ⅲ型28例， Ⅳ型3例；均确诊为骨质疏松症。合并内科疾病患者给予积极内科诊治， 待全身情况好转后行手术治疗， 受伤至手术时间2～9 d， 平均时间3.5 d。

1. 2 手术方法 41例患者采用全身麻醉、5例患者臂丛麻醉下行切开复位内固定手术治疗， 即肱骨近端锁定钢板内固定并于骨质缺损处植入同种异体骨。患者仰卧位， 取常规肩关节前上内侧入路， 注意保护头静脉， 顺三角肌与胸大肌间的间隙并于三角肌前缘稍后切开三角肌， 暴露肩关节前侧和外侧， 纵形切开关节囊， 暴露骨折端；此过程中尽可能少剥离骨膜， 尤其是碎骨片上的骨膜或筋膜组织， 采用牵引、收展、旋转肱骨远端， 克氏针临时固定， 克氏针位置要偏离锁定接骨板置入位置， 以免下一步操作困难。复位后， 根据骨折情况选用不同长度的LPHP， 钢板安放于肱骨大结节顶点下0.5 cm[3]， 拧入锁定螺钉时常规先在肱骨头钻入2枚螺钉， 然后在远端钻入1枚螺钉。C型臂X线透视查看骨折复位及接骨板位置， 将骨折近、远端拧入数量不等的锁定螺钉。骨缺损处植入适量的同种异体骨， 根据骨折情况可使用颗粒或条状骨。术中复位特别注意达到肱骨头下方内侧骨皮质连续性、避免钻透对侧骨皮质， 活动肩关节以检查固定是否可靠。

1. 3 术后处理 术后根据病情常规使用消肿、抗骨质疏松、促进骨折愈合治疗。用三角巾屈肘固定前臂至术后3个月， 于术后2 d即可开始腕、肘关节功能锻炼；于术后3～4 d开始肩关节的被动屈曲外展、后伸等功能锻炼；于术后2周开始肩关节主动功能锻炼， 术后3周开始肩关节上举锻炼。每个月复查X线片确认骨折骨性愈合情况， 根据骨折愈合情况逐步加强患肢负重功能锻炼。

1. 4 评定标准 采用Neer百分制评定标准[2]：疼痛：35分， 功能：30分， 运动限制：25分， 解剖复位：10分。术后总评定分数>90分为优， 80～89分为良， 70～79分为可， <70分为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

本组病例切口均甲级愈合， 常规复查术后X线片均达到解剖复位或近似解剖复位； 46例骨折全部顺利愈合， 均未发生肱骨头缺血坏死、血管及神经损伤、内固定物松动等并发症。随访时间4～15个月， 平均随访7.5个月， 骨折愈合时间为4～10个月。本组病例随访结果优32例， 良10例， 可3例， 差1例， 优良率91.3%。随访病例中有1例患者疗效差， 认为是出院后患者未按康复要求循序渐进加强功能锻炼， 因此术后遗留疼肩关节痛和功能障碍， 后经康复科理疗、加强康复治疗肩关节功能有所好转。

3 讨论

3. 1 跌倒时上肢直接或间接暴力常造成肱骨近端骨折， 是比较常见的骨折， 尤其是老年人因骨质疏松致粉碎性骨折。高龄患者多数合并各种不同的内科疾病， 这就给骨折的治疗带来更大的风险；老年人肱骨近端粉碎性骨折多半有骨质缺损， 使螺钉的拔出力减小， 易导致内固定治疗的失败；骨折愈合时间迟缓， 甚至再骨折的发生率较高。肱骨近端骨折虽然不愈合较低， 但不当的手法复位可加重骨折同时所致肩周比较严重的软组织损伤；而且长时间的肩关节固定等均引起肩关节的功能障碍。LPHP完全符合AO组织倡导的解剖复位、坚强内固定、微创和早期关节活动等骨折治疗原则， 这一点已有国内外大多数学者做过对照研究证实。

3. 2 老年人骨质疏松， 骨小粱丢失， 骨量减少， 骨强度下降， Gardner等[4]认为， 肱骨近端内侧连续性骨皮质的支持是维持肱骨近端骨折稳定的重要因素， 此处存在骨缺损时， 内固定物承受的应力比无骨缺损时增加5～10倍， 常造成内固定失效以致骨折治疗失败。植骨对塌陷的关节面起支撑作用并恢复骨质的连续性， 还能促进其早期愈合。同种异体骨具有以下特点：①有效保留骨形态形成蛋白（BMP）等生物因子的活性， 有良好的生物活性， 可与受体发生生物结合；②术后近期内还能起到填塞并支撑作用；③现在规范的骨库和科学的制备工艺把植骨的并发症发生率降至最低。本组所有患者选择植入同种异体骨， 不仅有效达到了骨质缺损区填塞、支撑的目的， 而且与受骨区骨质有效融合为一体， 还避免了自体植骨患者供骨区可能出现的后遗症， 随访未出现不良现象， 临床疗效值得肯定。

3. 3 LPHP有以下特点：①LPHP肱骨头内锁定螺钉多方向交叉且与锁定钢板极准确卯合， 达到了对肱骨头松质骨处骨折块的牢固固定， 加上适量的植骨更加加强了螺钉的抗拔出性。②钢板不需预弯， 安放于肱骨大结节顶点下0.5 cm[3]， 降低了肩峰下撞击的危险性， 而且无需剥离过多的软组织， 这样很好地保护了内侧的软组织和肱骨头的血供。LPHP完全符合AO组织倡导的骨折治疗原则， 通过锁定螺钉与钢板对肱骨头端多枚成角锁定固定， 是肱骨、接骨板及螺钉有效的成为一体， 内固定的效果相当可靠。因此， Fankhauser[5]、Cai等[6]认为LPHP对老年性肱骨近端严重粉碎性骨折是最佳的内固定治疗方式。

综上所述， LPHP内固定并植入同种异体骨， 是治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折的一种疗效确切的治疗方法， 固定确切可靠， 可早期开始功能锻炼， 骨折不愈合率、并发症发生率低， 是肱骨近端骨折的理想治疗方法。

参考文献

[1] 王亦璁.骨与关节损伤.第4版.北京：人民卫生出版社， 2006： 756-757.

[2] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法功能结果评定标准.北京：北京科技出版社， 2005：282.

[3] 王邦荣， 郑华江， 应江炜， 等.锁定接骨板在肱骨近端骨折治疗中的应用.实用骨科杂志， 2008， 14（7）：393-395.

[4] Gardner MJ， Weil Y， Barker JU， et al. The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures. J Orthop Trauma， 2007， 21（3）：185-191.

[5] Fankhauser F， Boldin C， Schippinger G， et al. A new locking plate for unstable fracture of the proximal humerus. Clin Orthop Relat Res， 2005（430）：176-181.

[6] Cai JF， Yuan F， Ma M， et al. Anterolateral acromial approach in locking plate fixation of proximal humerus fractures in elderly patients. Acta Orthop Belg， 2013， 79（5）：502-508.

[收稿日期：2015-11-16]