张 志，刘 威，王 刚，沈根海，高泉根，戴 玮，嵇 武

(1.南通大学附属吴江医院，苏州市第九人民医院普通外科，江苏 苏州，215200；2.东部战区总医院普通外科)

腹股沟嵌顿疝在临床上较为常见，发病率为0.29%～2.90%[1]。腹股沟嵌顿疝是指腹腔内容物进入疝囊后，因疝环狭窄不能自行复位而停留在疝囊内，进而发生血液循环障碍，如不及时处理，会成为绞窄疝，导致肠破裂、急性弥漫性腹膜炎、中毒性休克，甚至危及患者生命[2]。如嵌顿时间较短，可试行手法复位，但如果嵌顿时间较长或手法复位失败，则需行急诊手术治疗。腹股沟嵌顿疝的传统治疗方法为开放手术，且无张力疝修补术通常被视为嵌顿疝的手术禁忌证。临床实践发现，由于术野有限，传统开放手术对于部分嵌顿时间较长的患者，并不能很好地观察嵌顿肠管等疝内容物的血液循环状况及腹腔内整体情况，容易造成将可疑坏死肠段遗留于腹腔等风险，且传统开放手术存在术后疼痛、复发率高、二次手术等弊端。近年，随着腹腔镜技术的发展与普及，其在腹股沟嵌顿疝中的治疗理念与策略也在不断探索中，但目前仍存有一定争议。本研究回顾分析2017年6月至2019年4月苏州市第九人民医院普通外科行急诊腹腔镜手术治疗的17例腹股沟嵌顿疝成年患者的临床资料，以探讨急诊腹腔镜探查与治疗成年人嵌顿性腹股沟疝的选择策略及其可行性、安全性、优势。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2019年4月苏州市第九人民医院普通外科行急诊腹腔镜手术治疗的17例成年腹股沟嵌顿疝患者的临床资料，其中男14例，女3例；37～95岁，平均(69.3±16.4)岁；左侧9例，右侧8例；腹股沟斜疝13例，股疝3例，腹股沟直疝1例；嵌顿时间2～8 h，平均(5.1±2.1)h。术前患者均以腹股沟区不可复性包块主诉入院，局部红肿伴压痛明显，均试行手法复位未成功。试行急诊腹腔镜探查治疗前均已排除合并严重心肺疾病无法耐受全麻手术、嵌顿时间过长导致嵌顿症状明显(如腹膜刺激征)的患者。

1.2 手术方法 全麻，患者取头低脚高15～20°位，脐上做10 mm横行切口，穿刺10 mm Trocar作为观察孔，建立气腹，压力维持在10～12 mmHg，置入30°腹腔镜，直视下探查腹腔。首先探查疝部位(单/双侧疝)，然后探查疝类型(直/斜/股/复合疝)。在腹腔镜直视下分别于左右腹直肌外侧缘平脐处穿刺5 mm Trocar。进一步探查疝内容物为小肠、网膜抑或结肠，更为重要的是判断嵌顿疝内容物的活性，如果嵌顿内容物为结肠，且肠管颜色变黑、近端梗阻明显，则需及时中转开腹行近端肠管造瘘，亦有学者采取腹腔镜结肠造瘘术，本院在嵌顿性腹股沟疝治疗中未常规开展；如果嵌顿结肠肠管血运良好，无明显坏死征象，可于镜下回纳入腹，并行经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)。如果嵌顿内容物为小肠或网膜，若疝内容物无明显坏死，可将其回纳入腹腔后行TAPP；若疝内容物明确嵌顿坏死，则需切除坏死小肠。根据术中探查情况及腹腔污染程度，通常采取以下4种处理策略：(1)若嵌顿小肠坏死明显，腹腔污染严重，则可直接中转开腹行腹腔冲洗引流术；(2)腹壁做辅助小切口(约4 cm)，拖出相应坏死小肠行肠切除+端端吻合术，同时行腹腔镜内环口缩小术；(3)腹壁辅助小切口行肠切除术+TAPP；(4)腹腔镜小肠切除吻合术+TAPP。对于嵌顿内容物难以回纳的处理策略：首先使用两把无损伤钳夹住疝内容物交替向腹腔内轻轻拖拽，同时助手于体外患侧腹股沟区按压以助回纳，如部分疝内容物嵌顿过紧，上述方法仍不能回纳，可尝试采用电凝钩松解打开狭窄疝环1～2 cm，以便于还纳嵌顿内容物。对于部分患者嵌顿肠管无法判断是否坏死的处理策略：腹腔镜直视下向腹腔内注入1 000 mL温热生理盐水，充分浸泡嵌顿肠管20～25 min，观察嵌顿肠管，若肠管颜色变红润，肠蠕动恢复，则证明肠管具有活力，否则视为肠坏死需行肠切除。结合具体情况，将上述急诊腹腔镜腹股沟嵌顿疝探查治疗策略选择总结归纳为图1。TAPP简要步骤：疝内口上方1 cm切开腹膜，外至髂前上棘，内侧不超过脐内侧韧带，充分游离腹膜瓣，显露耻骨结节、耻骨梳韧带，游离或横断疝囊，完成“精索去腹膜化”，于腹膜前间隙放置补片，覆盖整个肌耻骨孔，补片经组织胶水固定后缝合关闭腹膜。

2 结 果

17例均行急诊腹腔镜手术探查，嵌顿疝内容物：小肠12例，网膜2例，乙状结肠2例，阑尾+盲肠1例。其中1例小肠坏死、1例网膜坏死因腹腔污染严重中转开腹；1例小肠坏死，做腹壁小切口辅助行小肠部分切除+TAPP；2例小肠坏死，做腹壁小切口辅助行小肠部分切除术+腹腔镜疝环口缩小术；本组嵌顿小肠坏死患者未行腹腔镜小肠切除吻合+TAPP。12例嵌顿疝患者，将未坏死嵌顿内容物拖回腹腔后成功施行TAPP。未发现嵌顿结肠坏死者。17例患者均于术后第6个月采取电话随访或门诊随访，未见血清肿、切口感染、疝复发、补片感染等并发症发生，亦未见腹股沟区慢性疼痛及阴囊积液。

3 讨 论

腹股沟嵌顿疝是常见的外科急腹症，成年人腹股沟嵌顿疝发病率虽然较低，但因嵌顿疝内容物容易发生血液循坏障碍，可致肠坏死，且嵌顿疝的死亡率可达3.19%[3]。因此，一经确诊均需积极处理。如嵌顿时间较短，可先试行手法复位；但如果嵌顿时间较长或手法复位失败，则需行外科急诊手术治疗。然而腹股沟嵌顿疝的手术治疗策略选择及理念目前仍存有一定争议，并且在不断探索中。传统观点认为一旦疝内容物发生嵌顿，容易合并渗出及菌群移位，甚至导致嵌顿肠管缺血坏死、穿孔，因此腹股沟嵌顿疝的传统手术方式为开放手术，且传统观点认为一期放置补片，感染风险大，无张力修补术并不推荐[4]。然而，随着外科手术水平的不断提升及疝补片的不断改进，越来越多的文献资料及研究表明，一期无张力疝修补术应用于嵌顿疝的治疗是安全的，有学者认为，行肠切除的部分嵌顿疝患者应用一期疝补片无张力修补亦未导致感染[5-6]。此外，随着腹腔镜技术在疝和腹壁外科的大量推广应用，急诊腹腔镜技术亦逐渐应用于腹股沟嵌顿疝的治疗中，近来关于腹腔镜一期疝修补治疗腹股沟嵌顿疝的报道逐渐增多[7-9]。本研究为17例成年人腹股沟嵌顿疝患者采取不同的急诊腹腔镜治疗策略，术后均未发生血清肿、切口感染、疝复发、补片感染等，因此，急诊腹腔镜技术及合适的术式策略在腹股沟嵌顿疝的治疗中具有一定优势及探索推广价值。

腹腔镜择期腹股沟疝的术式主要包括TAPP与全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)，两者治疗效果及并发症等并无统计学差异[10]。然而在急诊腹股沟嵌顿疝的治疗策略选择中，因TAPP具有更多优势，因此优先推荐采用TAPP。虽然近期亦有部分文献报道应用TEP成功治疗腹股沟嵌顿疝[11-14]，有的学者在初步腹腔镜探查+嵌顿疝内容物还纳后关闭腹膜再转行TEP，但TEP由于不进腹，无法直接对疝内容物进行观察与还纳，即使如前所述，先行腹腔镜初步探查嵌顿情况，回纳疝内容物后再关闭腹膜行TEP，亦存在腹膜前间隙手术空间小、操作困难的问题，而且通常完成疝修补后需再次观察并确认嵌顿肠管活力，导致操作复杂繁琐。与TEP相比，TAPP具有更多优势：(1)TAPP直接快速入腹，直视下观察、判断嵌顿情况，可选择合适的术式；(2)TAPP视野广泛且清晰，利于术者充分观察修补前、修补后嵌顿肠管的血运情况；(3)TAPP可同时探查双侧腹股沟区并发现隐匿疝等其他情况；(4)TAPP手术视野及手术空间较大，操作相对更简单；(5)TAPP创伤小、术后康复快、住院时间短、术后复发率低。因此，在腹股沟嵌顿疝的治疗中，相较TEP，TAPP具有更多优势，值得推广与应用。然而，如果腹腔镜探查时发现嵌顿疝合并腹腔污染严重，则需及时中转开腹，如嵌顿小肠坏死而腹腔污染相对较轻，则可试行腹壁小切口辅助小肠部分切除术+TAPP或腹壁小切口辅助小肠部分切除术+腹腔镜疝环口缩小术。此外，亦有学者报道成功施行腹腔镜小肠切除吻合+TAPP，且国内外也有报道显示在腹腔镜下完成Ⅱ类切口手术并一期行TAPP是安全、可行的[15-17]。但笔者认为，此治疗方案容易增加手术时间、手术风险及不必要的中转开腹率，目前笔者所在医院尚未开展腹腔镜嵌顿小肠切除吻合+TAPP。

虽然急诊腹腔镜技术在嵌顿疝的治疗中具有很多优势，但仍存在一定的局限性及相对禁忌证，临床医师需仔细把握。腹腔镜手术需要全麻、建立人工气腹，对患者的心肺功能等身体条件有一定要求。因此，如果患者合并心肺功能不全、高龄、无法耐受全麻等情况，不建议行腹腔镜手术，因而推荐开放手术。同时如果嵌顿时间较长、腹部症状体征严重甚至出现急性腹膜炎的患者，不建议行急诊腹腔镜探查术。对于术前初判存在肠穿孔、腹腔污染严重、可能需要切除部分结肠的患者，建议直接行开放手术而非腹腔镜手术。而对于一般情况及腹部症状良好的患者，可建议行急诊腹腔镜探查，然后根据探查情况决定能否行TAPP，也可根据术中情况行腹壁小切口辅助小肠部分切除术+TAPP或腹壁小切口辅助小肠部分切除术+腹腔镜疝环口缩小术。值得注意的是，即使部分嵌顿性腹股沟疝合并小肠切除的患者，亦并不是腹腔镜手术的禁忌证[18-19]。

传统观念认为腹股沟嵌顿疝一期放置补片，感染风险大，因此并不推荐无张力修补术[20]。但随着外科手术技术的日渐成熟及补片材料的不断改进，越来越多的研究表明，腹股沟嵌顿疝一期补片修补安全、可行，并不增加感染率。2016年美国胃肠内镜外科医师学会癌外科手册中指出，在腹股沟嵌顿疝中使用合成补片是安全的，并不增加切口与补片感染率。此外也有文献报道，在腹股沟嵌顿疝急诊手术中，即使术中行肠切除，使用补片修补也是安全、可行的，并不增加补片感染的风险。

近年急诊腹腔镜手术治疗嵌顿性腹股沟疝补片放置的指征逐渐变宽，关于成功施行腹腔镜一期补片修补治疗嵌顿疝的国内外文献报道也越来越多[15,18,21-22]。2013年欧洲内镜外科协会制定的《腹腔镜腹股沟疝手术共识》中指出，急诊腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿疝，即使术中需切除部分肠管，仍可使用补片修补[19]。结合相关文献报道及临床实践，关于急诊腹腔镜腹股沟嵌顿疝补片的放置策略，我们的经验与体会是：对于未发生明显组织坏死及周围组织感染的腹股沟嵌顿疝，解除嵌顿后可在腹膜前间隙放置补片修补，部分嵌顿疝虽然肠管已坏死，但尚未发生肠穿孔，手术区域也未受到明显污染，一期补片修补也是安全、可行的。但对于明确存在手术区域严重感染的嵌顿疝患者，则不建议使用补片修补，应在嵌顿疝解除后二期行补片修补。

综上所述，急诊腹腔镜探查与治疗成年人嵌顿性腹股沟疝是安全、可行的，具有一定优势，但临床医师需仔细把握其适应证及相对禁忌证，并根据探查情况选择合适的手术策略，通常包括中转开腹、TAPP、腹壁小切口辅助小肠部分切除术+TAPP、腹壁小切口辅助小肠部分切除术+腹腔镜疝环口缩小术等。此外，还应根据手术区域的污染程度决定是否一期行疝补片修补。总之，急诊腹腔镜技术治疗腹股沟嵌顿疝具有一定优势及探索推广价值，但同时也需遵循一定的策略选择原则。