朱 琳，曲宏懿

(1.山东大学齐鲁医院小儿外科，山东 济南，250012；2.山东第一医科大学第一附属医院)

腹腔镜手术具有手术时间短、创伤小、康复快等优点，在小儿外科的应用越来越广泛，腹腔镜下疝囊高位结扎术已逐渐成为治疗小儿腹股沟斜疝的主流术式[1]。临床工作中我们发现与传统开放手术相比，腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝术后患儿哭闹躁动减少，疼痛更轻。我们通过儿童疼痛行为量表(FLACC)[2]评估两种手术后疼痛程度。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至12月我科收治的60例腹股沟斜疝患儿，10个月～5岁2个月，按照随机数字表法将患儿分为两组，观察组(n=30)采用双钩疝钩针法行腹腔镜下疝囊高位结扎术，对照组(n=30)行传统开放经腹股沟管疝囊高位结扎术，两组患儿临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患儿临床资料的比较

1.2 观察指标 分别于麻醉清醒后4 h(T1)、8 h(T2)、24 h(T3)应用FLACC进行疼痛程度的评估。FLACC评分标准见表2。

表2 FLACC评分标准

2 结 果

T1、T2、T3时，观察组FLACC评分为(5.73±1.29)、(3.20±1.27)、(1.50±0.73)，对照组为(6.43±0.97)、(3.80±0.93)、(1.93±0.79)，各时点观察组疼痛程度轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿术后不同时段疼痛FLACC评分的比较

3 讨 论

腹股沟斜疝是小儿外科常见病之一，传统经典手术方式为经腹股沟管行疝囊高位结扎，随着腹腔镜技术在小儿外科领域的推广应用，腹腔镜下疝囊高位结扎术逐渐成为治疗小儿腹股沟斜疝的主流术式。腹腔镜手术具有创伤小、手术时间短、切口美观、术后康复快等优势[3-5]。随着腹腔镜技术的不断革新，小儿腹股沟斜疝的腹腔镜治疗由最初三孔法演变为目前的单孔法[6]；操作器械由传统器械简化为克氏穿刺针、双钩疝钩针[7]及改良的腹壁吻合器；结扎方法由传统腹腔内荷包式器械缝合结扎法，到目前的腹膜外单针疝环结扎法，创伤进一步减小，操作更加简单、便捷[8-9]。

我科采用的是脐部单孔双钩疝钩针注水分离全腹膜外疝囊结扎法，我们体会：(1)采用经脐正中纵行切口，经脐环中心适当扩撑，直接进入腹腔。与脐轮上方或下方相比，此入路组织损伤更小，可更快速地进入腹腔建立观察通道。(2)进镜后首先评估双侧内环口闭合情况，明确术中诊断。对侧内环口未闭患儿，术中应同时行对侧鞘状突高位结扎，以避免术后对侧斜疝新发。(3)以双钩疝钩针于内环口体表处经皮穿刺进入腹膜外间隙，注水分离精索血管与输精管，预留7号丝线环绕内环口，提至腹壁外打结完成腹膜外疝囊结扎。改良的双钩疝钩针可经针尾通道注水，使精索血管、输精管与疝囊分离更充分，有效避免了提拉结扎疝囊时将精索悬吊甚至误扎的风险。在钩针绕至内环口外侧半环过程中动作应缓慢退至内环口顶点处转向外侧壁，以确保结扎线两头自同一穿刺孔道提出，避免中间夹带腹壁组织，导致疝囊结扎不紧密而复发。钩针在腹膜后勾拽线尾时应避免勾刮腹膜，如果勾刮腹膜可能在提出线尾的过程中形成腹膜裂口，导致术后复发。如果出现腹膜撕裂，可用钩针经皮穿刺间断缝合修补裂口。(4)对于疝囊内侧壁凹陷较深的患儿，可经脐轮置入3 mm操作钳，提起凹陷疝囊壁，直视下精确分离输精管，既可避免将输精管一并结扎，又可确保疝囊内侧壁的完整剥离。(5)组织胶水粘合表皮切口。3-0可吸收线缝合紧缩脐环,以防止术后并发脐疝，皮肤切口以医用组织胶水粘合替代缝合，即可减轻切口疼痛，又可避免因患儿尿液污染切口，增加切口感染风险。

虽然腹腔镜手术较传统开放手术创伤更小，但仍存在一定程度的手术部位疼痛，多表现为患儿术后躁动、哭闹，而疼痛对于儿童的身心健康会造成不良影响，越来越受到医护人员的关注。但由于儿童认知、情感、语言发育不成熟，疼痛表现具有不确定性，儿童疼痛评估难度大大增加[10-11]。FLACC疼痛评估量表是目前应用较为广泛地用于评估儿童急性操作性及术后疼痛的量表，适于0～7岁的儿童。儿童疼痛行为量表是由美国密歇根大学Merkel等[2]构建，后来由国内刘明等[12]按照标准程序将其汉化，汉化量表包括面部表情、腿、活动、哭、安慰5个条目，每个条目内容的评分有0、1、2三个等级，满分为10分，0分表示无痛；1～3分表示轻度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛。本文通过FLACC疼痛评估量表对两组患儿麻醉清醒后4 h、8 h、24 h进行疼痛评分的对比，结果显示，腹腔镜组患儿各时点的疼痛评分均小于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。对于中重度疼痛患儿及时予以少量清饮料、含化棒棒糖、肢体安抚等措施可有效缓解。我们分析腹腔镜手术后疼痛减轻的原因为：(1)内环口经皮疝钩针穿刺操作的损伤明显小于传统手术经腹股沟管入路对腹壁结构的损伤。(2)经脐单孔操作较早期的三孔及单部位双孔操作对腹壁的损伤更小。(3)组织胶水粘合表皮切口可减轻缝合切口引起的疼痛。

综上所述，腹腔镜手术后虽有疼痛，但较传统开放手术疼痛程度减轻，患儿术后感觉更舒适，减少了对心理的影响，极大程度地消除了患儿父母的紧张情绪，更利于医患沟通与配合。腹腔镜下疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝不仅具有手术时间短、切口美观的优点，还能有效减轻患儿术后疼痛，较传统开放手术更具优势。FLACC疼痛评估量表可较为准确地评估患儿术后疼痛程度，指导医护人员进行相应处理，及时缓解患儿疼痛。