梁硕福

(淄博市周村区人民医院骨外科，山东 淄博，255036)

膝关节前交叉韧带损伤是较常见的疾病，患病后会对膝关节的稳定性造成影响，同时还可能造成关节软骨及半月板损伤，严重时还可能出现膝关节软骨的快速退化，最后直接对膝关节的生理功能造成严重影响[1]。目前临床对其治疗主要以关节镜下前交叉韧带重建为主，可有效改善膝关节的活动度及稳定性，但临床研究发现，仍有部分患者主诉存在运动能力及膝关节稳定程度未能完全恢复的情况。有学者指出，出现以上情况的原因主要在于术后膝关节本体感觉的恢复程度较差，直接导致运动能力缺失及膝关节不稳定，因此术后本体感觉的恢复对患者具有重要意义。近年有学者指出，重建术时可通过保留前交叉韧带残端恢复患者的本体感觉及残端血运[2]，但本技术能否达到预期效果尚存有一定争议。因此，本研究采取前瞻性、随机研究的方法，对保留残端与非保留残端重建术进行了分析，并对膝关节功能及本体感觉的恢复情况进行观察，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2018年2月至2019年2月我院施行关节镜下前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)重建的46例患者作为研究对象，遵循随机原则，采用随机数字法分为观察组与对照组，每组23例，两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。在术后6个月、12个月，2例患者因联系方式改变而失访，最终观察组21例及对照组23例患者完成术后6个月及12个月的随访。本研究通过我院伦理审核，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)ACL残端胫骨止点完整，残端直径大于原韧带直径1/2，残端长度大于5 mm；(2)单侧ACL断裂；(3)无膝关节其他部分韧带损伤；(4)无既往膝关节手术史。排除标准：(1)术后不能按康复计划锻炼；(2)不能接受1年内随访；(3)存在重要脏器衰竭。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，大腿根部上止血带，并于大腿中上1/3处放置挡板，患者保持屈膝90°姿势，足跟部使用沙袋进行固定，术中膝关节屈曲度应保持在120°以上。对手术部位进行常规消毒、铺巾，并上止血带，术中压力保持在40～45 kPa。在膝关节关节线上方1 cm及髌腱外侧旁开1 cm作为切口入路置入关节镜[3]，关节镜下依次探查髌上囊、内侧沟、外侧沟、骨关节面、ACL、后交叉韧带、内侧半月板及外侧半月板，观察各部位情况并进行相应处理。确定交叉韧带的损伤位置及损伤程度，确定是否需要重建，观察组患者在关节镜直视下，对断裂的交叉韧带残端略作清除，尽量保留ACL起止点的残端，长度约0.5 cm，以便更好地重建肌腱血供。对照组在ACL胫骨止点处用刨刀彻底清除残端，以便显露胫骨髁间嵴，利于胫骨隧道准确定位。使用探钩确定位置及软骨缘，为股骨骨道的制作做好准备[4-5]。对照组患者在关节镜下对断裂的交叉韧带残端完全清除。

1.3.2 移植物的制作 在胫骨结节内侧行2 cm斜行切口，约3 cm长，在取腱器的协助下进行取腱。清理肌腱表面的肌肉及滑膜，并测量肌腱长度，根据损伤程度将其剪至合适长度，然后将肌腱对折成4束并测量直径[6-7]。在肌腱两段的2 cm处分别用不可吸收线进行捆绑，再次测量胫骨端及股骨端直径，使用湿纱布包裹好后备用。

1.3.3 建立股骨隧道 对股骨髁间窝滑膜及股骨侧ACL残端进行清理，保持术野清晰。极度屈曲膝关节，同时置入股骨端定位器，右膝隧道中点定为股骨髁顶部11点钟方向，左膝隧道中点定为股骨髁顶部1点钟方向。首先使用克氏针(2.0 mm)顺着定位器进入，然后从股骨外髁处出，电钻沿克氏针方向打穿股骨外髁皮质[8]。测量股骨隧道后选择合适的纽扣钢板，同时根据备用肌腱的直径钻取股骨隧道。

1.3.4 建立胫骨隧道 观察组：使用抛削刀修整胫骨端ACL残端韧带滑膜、纤维，同时保留残端的原始直径及0.5 cm长。对照组：完全清除胫骨端ACL残端组织，使用等离子电刀清理干净，直至ACL胫骨止点处，充分暴露骨性标志，以利术后定位。使患者屈膝90°，放置隧道定位器[9]。将内侧髁间棘与外侧半月板前角之间，后交叉韧带胫骨端止点前7 mm作为定位点，使用直径为2.0 mm的克氏针经导向器钻入，沿导向针方向进入关节腔，进行关节腔碎屑的清理。

1.3.5 ACL重建 准备纽扣钢板，将肌腱束套入钢板的袢内，将测量好的股骨隧道长度在肌腱上进行标记，然后在牵引绳的牵引下带肌腱通过胫骨隧道，直达关节腔，继续牵引进入股骨隧道，直至纽扣钢板顺利通过股骨隧道外，将纽扣钢板翻转，并固定在隧道外口处的骨皮质表面。拉紧肌腱束，膝关节做屈伸运动30次，伸直膝关节，在关节镜下观察重建的ACL是否受到撞击或卡压，如果肌腱束位置良好，屈膝30°，取后抽屉位，保持肌腱束的张力，使用一枚螺钉固定胫骨肌腱端。在关节镜下再次确定重建ACL位置良好，且与髁间窝之间未发生卡压，见图1、图2。清理骨碎屑、关节腔积液，逐层缝合并使用弹力绷带进行加压包扎[10]。

1.3.6 康复训练 两组患者均采用相同的康复训练措施。术后1～3 d，在支具的保护下实施锻炼，包括股四头肌等长收缩练习、踝泵练习、腘绳肌等长收缩练习、侧抬腿练习、直抬腿练习及后抬腿练习。术后4～7 d：增加关节活动度的练习，术后7 d患侧膝盖被动屈曲达到90°，30 d内可拄双拐下地活动，30 d后进行患侧部分负重练习，45 d可进行完全负重练习。30～100 d开始进行跨步练习。术后4周内可进行伸膝位闭链训练，术后4周进行开链训练。术后4～6个月可恢复正常膝关节活动，同时加强关节的稳定性，强化肌肉力量，逐渐恢复生活各项活动。7～12个月可恢复正常运动及剧烈运动。

1.4 观察指标 术前及术后6个月、12个月测量膝关节活动度、膝关节稳定性、Lysholm评分、国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分及膝关节本体感觉。

1.4.1 膝关节活动度 术前及术后6个月、12个月测定膝关节活动度，使用膝关节活动范围测量尺进行测量，连续测量三次，以平均值作为最终结果。

1.4.2 膝关节稳定性 应用KNEELEX3测试仪对膝关节稳定性进行测定，分别在患侧膝盖屈曲90°、30°位置下进行测试，测试时间分别为术前及术后6个月、12个月，以胫骨相对于股骨前后位移作为测试结果。测试分别由3位医师进行，与此同时进行双侧膝关节稳定性测试，以患侧膝盖位移、健侧膝盖位移之差作为膝关节稳定性结果，连续测量三次，以平均值作为最终结果。

1.4.3 Lysholm评分 本评分系统共包括8项，其中跛行、需要支持、下蹲分别为5分，肿胀、上下楼分别为10分，绞锁15分，不稳定、疼痛分别为25分，总分100分，以调查问卷形式进行评分。

1.4.4 IKDC评分 本评分为主观评分，分别从体育活动、功能及症状进行评价，总分100分，分值越高代表膝关节功能越好。

1.4.5 膝关节本体感觉 应用被动角度重复试验评估膝关节的本体感觉：在被动活动的情况下，使用等速肌力测试仪带动患侧下肢进行恒定角速度屈膝运动，运动速度为2°/s。首先将仪器固定在特定角度，复位后由患者模拟达到之前的角度，计算两次角度的误差值。分别在伸直段(0°～20°)、中间段(40°～60°)、屈曲段(80°～100°)中各任选两个角度，共计6个角度，进行测定，取6次误差值的平均值。

2 结 果

2.1 两组患者膝关节活动度及稳定性的比较 术前，两组患者膝关节活动度、稳定性差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月、12个月，观察组膝关节活动度、稳定性优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者膝关节活动度及稳定性的比较

2.2 两组患者Lysholm评分及IKDC评分的比较 术前，两组患者Lysholm评分、IKDC评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月、12个月观察组Lysholm评分、IKDC评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者Lysholm评分与IKDC评分的比较

2.3 两组患者本体感觉评分的比较 术后6个月、12个月，两组患者本体感觉评分优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月，观察组本体感觉评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后12个月，两组患者本体感觉评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月、12个月，观察组患者患侧本体感觉评分与健侧相比差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，对照组患者患侧本体感觉评分与健侧相比差异有统计学意义(P<0.05)；术后12个月，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者本体感觉评分的比较

3 讨 论

近年，临床对于ACL损伤的研究较多，并且更加重视ACL残端在韧带重建中的作用。ACL具有稳定膝关节的作用，同时其组织内也含有丰富的血管及神经末梢的本体感受器。当ACL损伤后，膝关节本身的稳定性受到破坏，同时膝关节的本体感觉也会减退甚至缺失，患者表现为不能控制膝关节的运动状态，或行走时出现步态异常[11]。因此，韧带重建不仅要恢复膝盖原有的生理稳定性，同时还应尽量恢复移植韧带的血液循环及本体感觉，这样才能有效缩短康复时间，并最大程度恢复患者的运动能力[12]。基于以上研究背景，我院采用保留残端重建的术式，以进一步提升膝关节功能的恢复。

ACL组织中有1%～2%均为机械感受器，其分布在胫骨及股骨止点附近的滑膜内膜结构中，其主要作用为感知膝关节的平衡觉与位置觉，通过神经反射刺激肌肉协调收缩，以此保持膝关节的稳定性[13-14]。当患者出现交叉韧带损伤后虽然出现了残端，但其对于维持膝关节旋转等运动的稳定性也存在一定作用，因此，治疗中可通过保留残端来获得更好的本体感觉恢复[15-16]。本研究中我们发现，术后6个月，观察组本体感觉优于对照组(P<0.05)，且患侧本体感觉评分与健侧相比差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月即可恢复至健康侧膝关节水平；而对照组则需12个月才可达到健侧水平；此结果表明保留残端可尽快、有效恢复膝关节的本体感觉。

本体感觉即深感觉，是由深层组织对于运动状态、空间位置及方向产生感觉，然后传入大脑[17-18]。膝关节的本体感觉主要是通过膝关节周围组织中分布的本体感受器感知传入的信号，经过整合而成，信号经过不同级别的运动中枢处理后，通过神经-肌肉反馈系统调节膝关节周围韧带、肌肉及肌腱的运动[19]，以保持膝关节的运动状态。而膝关节周围组织的本体感受器中，主要来自于ACL，当保留了ACL残端后，相当于将一部分本体感受器保留了下来，因此患者术后本体感觉恢复得更快、更好。

保留残端重建除了能更好地保留感受器外，还能促进肌腱的早期愈合，ACL的血液供应主要靠膝中动脉，其表面滑膜血管网主要由部分膝下动脉、膝中动脉组成，韧带内纵向分布的血管及表面滑膜血管网相互吻合，其近端血液流通情况优于远端。ACL发生断裂时，大部分均位于其股骨止点及上段，因此施行保留残端重建术时，也能将血运相对较好的胫骨残端保留下来[20]。在残端重建时，韧带需在关节内进行组织坏死、再血管化、新生组织长入及塑形重建成熟的过程，而重建交叉韧带再血管化主要来自于滑膜，如果术中将残端完全清除，则移植物的血运恢复速度会减慢。因此，保留残端后能将残端包绕在移植物周围，更利于血运的重建，促进移植物的恢复。本研究结果显示，观察组患者膝关节活动度、稳定性恢复地更好，且术后6个月、12个月Lysholm评分、IKDC评分明显优于对照组，此结果再次表明了此方法的有效性。

本研究还存在一定不足，第一：随访时间较短，仅为12个月，并不能发现其远期效果；第二：目前对于本体感觉的康复方案并无统一标准，患者训练方法与时间也会导致效果不同；第三：对于残端重建的时机还需进一步研究；第四：样本量较少。因此以后研究中将增加研究样本量，延长随访时间，并对患者实施同一标准康复方案，进一步保证研究的合理性与科学性。

综上所述，关节镜下施行ACL保留残端重建术与不保留残断的重建术相比，可更好地促进膝关节的功能恢复及本体感觉的恢复，临床应用效果较好，值得推广。