韩智勇 谢 峰 阎国珍

患者女，31岁，间歇性右上腹痛1年，疼痛放射至右肩背部并随体位变化加重。体格检查：Murphy氏征阳性。实验室检查：白细胞11.1×109/L，中性粒细胞百分比0.88，中性粒细胞9.7×109/L，淋巴细胞百分比0.08。超声检查：胆囊形态、大小均正常，囊壁增厚，胆囊底部可见局限性厚壁并黏膜连续中断，与周围组织分界不清（图1）。胆囊腔内可见多个斑点状强回声，其中一个直径约8 mm，后伴声影，胆汁透声欠佳。超声提示：胆囊炎、胆囊结石（多发），并胆囊底异常声像图改变，考虑胆囊底穿孔。超声造影检查：增强早期胆囊壁迅速呈高增强，底部囊壁增强连续中断，无增强区与十二指肠呈线状相通（图2），增强晚期连续中断区范围扩大，瘘口为3～5 mm。超声造影提示：胆囊炎、胆囊结石（多发），胆囊底部穿孔并胆囊十二指肠瘘。后行剖腹探查，术中见：网膜与腹壁重度粘连，大网膜与胃、十二指肠紧密粘连，包裹胆囊，胆囊不可见，紧密粘贴于肝脏，将包裹的包块打开见大量脓性液体，考虑胆囊穿孔，继续分离见胆囊十二指肠瘘，瘘口约5 mm，部分大网膜坏死。

讨论：胆内瘘是胆道系统与周围胃肠道之间形成的病理性通道，临床少见，常见病因有胆石症、消化性溃疡、恶性肿瘤（胆囊、胆管、十二指肠、胰腺、胃肠道）、十二指肠旁脓肿等，其中胆石症是最主要的病因。本病发病机制为胆管阻塞引起急性炎症或慢性反复发作的炎症，导致胆囊与周围邻近胃肠道粘连，进而引起局部坏疽、侵蚀形成窦道。超声检查胆内瘘时胆囊常充盈不良，胆囊或胆管腔内可见游离气体回声，瘘口处可见双线征及气液流动现象，并伴有肠腔内结石、肠梗阻、肠壁增厚、腹腔积液等继发征象。超声造影动脉相胆囊、胆管壁高增强连续性中断呈某种具体形状，且中断处动脉相、静脉相均为无增强。动脉相十二指肠、空肠壁连续性中断，造影后胆囊轮廓显示清晰，与肝面、肠管面明显粘连。胆囊周围外溢胆汁时动脉相、静脉相均呈无增强，脓性积液呈蜂窝状增强。本例患者常规超声检查缺乏特征性表现，造影后明确诊断，可能与粘连较重有关。

胆内瘘临床表现缺乏特异性，术前诊断困难，多经手术确诊。二维超声发现胆囊壁及肝外胆管与胃肠道分界不清时应考虑本病，结合超声造影能提高本病的检出率，为临床选择手术方式提供参考。