王丁一 王 臻 杨润润 梁 媛 杜京奚 段云友 杨 勇

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由于肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏导致肺脏结构和功能不成熟，从而引起新生儿进行性呼吸困难甚至呼吸衰竭的临床综合征。NRDS患儿出生后通常需使用外源性PS替代物进行治疗。脑组织对缺氧高度敏感，而脑血管的血流动力学指标能够反映脑组织的血氧供应及血流自主调节情况［1］。NRDS患儿的缺氧状态是否会对脑血流动力学指标产生影响，以及该影响在外源性PS替代治疗后的改变情况尚不清楚。本研究应用二维及多普勒超声检测NRDS脑血流动力学，旨在为NRDS继发脑损伤的临床早期诊断和预防提供参考。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年1～6月在我院产科出生的新生儿123例，其中NRDS患儿42例（病例组）、健康足月儿49例（足月组）、健康早产儿32例（早产组），排除合并新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿窒息及其他颅脑疾病或损伤的患儿。NRDS的诊断依照欧洲NRDS防治指南［2］结合临床症状、体征（进行性呼吸困难伴呻吟、发绀、吸气三凹征等）、动脉血气分析［动脉血氧分压（PaO2）＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或需要辅助通气维持PaO2＞50 mm Hg］及胸片检查结果等综合考虑。本研究经我院医学伦理委员批准，所有新生儿家长均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器：使用Philips CX 50彩色多普勒超声诊断仪，S5-8探头，频率5 MHz。

2.超声检查：所有新生儿均于出生后24～48 h行颅脑超声检查，取仰卧位，检查时保持安静。探头及导线消毒，充分暴露囟门，二维颅脑超声以前囟为声窗，分别从冠状切面和矢状切面连续扇形扫描观察脑实质改变。冠状切面检查时由前至后依次对额叶、颞叶和枕叶进行观察，测量额叶厚度和脑横径，观察侧脑室前角与体部有无回声异常；矢状切面检查时将探头左右移动，重点观察侧脑室和脉络丛改变，再以侧囟为声窗，移动探头以清晰显示“心形”的中脑结构。使用彩色多普勒超声显示大脑动脉环，应用脉冲多普勒测量大脑中动脉（MCA）血流频谱，超声取样线与所测脑血管血流方向夹角≤30°，测量参数包括收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）、平均流速（MFV）、阻力指数（RI）及搏动指数（PI）。上述检查均由同一具有丰富经验的超声医师完成，所有参数测量3次取平均值。

3.治疗方法：病例组25例NRDS患儿接受了外源性PS治疗（猪肺磷脂注射液，商品名：固尔苏，意大利凯西制药公司生产），剂量200 mg/kg，经气管插管给药。患儿于用药后1 d复查颅脑超声并测量MCA血流动力学指标。

三、统计学处理

结 果

一、各组新生儿一般资料比较

各组新生儿一般资料比较见表1。各组间新生儿出生体质量、双胎比例及Apgar评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

二、各组二维颅脑超声检查情况

各组新生儿脑横径、额叶厚度及脑室旁白质回声增强比例比较差异均有统计学意义（均P＜0.001），室管膜下出血和脉络丛出血发生率比较差异均无统计学意义。见表2。

三、各组脑血流动力学指标比较

病例组、足月组及早产组脑血流动力学指标比较见表3和图1。与足月组新生儿比较，早产组PSV、EDV、MFV均降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），RI、PI均升高（均P＜0.01）；与足月组新生儿比较，病例组新生儿PSV、EDV、MFV均降低（均P＜0.001），而RI和PI无明显变化；与早产组新生儿比较，病例组新生儿各血流动力学参数均无明显变化。

表1 各组新生儿一般资料比较

表2 各组新生儿二维颅脑超声检查结果

表3 各组新生儿脑血流动力学指标比较（）

表3 各组新生儿脑血流动力学指标比较（）

与足月组比较，*P＜0.05，**P＜0.01，#P＜0.001。PSV：收缩期峰值流速；EDV：舒张末期流速；MFV：平均流速；RI：阻力指数；PI：搏动指数

PI 1.12±0.21 1.30±0.28**1.17±0.22 5.746 0.004组别足月组早产组病例组F值P值PSV（cm/s）44.12±8.78 39.10±9.57*33.80±10.91#12.676＜0.001 EDV（cm/s）14.69±4.67 10.63±5.03**10.36±3.76#13.112＜0.001 MFV（cm/s）26.69±5.98 22.84±7.02*20.26±6.77#11.166＜0.001 RI 0.67±0.07 0.73±0.09**0.69±0.08 7.441 0.001

四、病例组治疗前后脑血流动力学指标比较

病例组25例NRDS患儿经固尔苏治疗后，PSV、RI均较治疗前降低（均P＜0.05），而EDV、MFV及PI均无明显变化。见表4和图2。

表4 病例组25例NRDS患儿使用固尔苏治疗前后脑血流动力学指标比较（）

表4 病例组25例NRDS患儿使用固尔苏治疗前后脑血流动力学指标比较（）

PSV：收缩期峰值流速；EDV：舒张末期流速；MFV：平均流速；RI：阻力指数；PI：搏动指数

PI 1.24±0.35 1.14±0.20 1.512 0.145时间治疗前治疗后t值P值PSV（cm/s）43.89±16.78 36.26±12.43 2.128 0.044 EDV（cm/s）11.32±6.61 11.06±3.87 0.174 0.864 MFV（cm/s）26.22±11.41 22.70±7.88 1.509 0.146 RI 0.75±0.12 0.69±0.07 2.608 0.016

讨 论

NRDS是新生儿期主要的致死性疾病之一，患儿出生后会出现进行性呼吸困难、发绀及呼吸衰竭等临床症状。目前，经颅二维及多普勒超声检查是早期诊断早产儿脑损伤的首选方法，其不仅能实时、动态观察患儿脑损伤，还能检测脑血流动力学指标，临床应用价值较高。MCA是大脑动脉中最粗大的一支，其血流量约占大脑半球血供的80%，因此，MCA血流动力学参数的改变可准确反映脑组织血流灌注状况，且脑血流速度的改变能够预测脑损伤程度［3］。

本研究通过比较病例组、足月组及早产组的二维颅脑超声检查情况，发现各组间脑横径和额叶厚度比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），而室管膜下出血和脉络丛出血发生率比较差异均无统计学意义。此外，早产组与病例组分别有25例和42例患儿出现脑室旁白质回声增强，而足月组仅4例，有假说［4］认为脑室旁白质回声增强是正常的大脑发育过程，是早产儿的常见表现。另有研究［5］观察了早期和短暂的脑室旁白质回声增强的长期影响，发现其并未增加神经功能障碍的风险。足月儿的脑白质主要由成熟的少突胶质细胞组成，而早产儿脑白质主要为前少突胶质细胞，因此早产儿更容易出现缺氧缺血性脑损伤。

研究［6］显示，胎龄越小，体质量越低，脑血流速度越低，这与复杂的动脉循环形成过程有关。本研究中早产组与足月组比较，PSV、EDV及MFV均降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），RI、PI均升高（均P＜0.01）；病例组与足月组比较，PSV、EDV及MFV均降低（均P＜0.001）；病例组与早产组比较，胎龄明显降低（P＜0.001）；但脑血流速度无明显变化，分析原因可能是由于NRDS患儿处于严重低氧血症状态，导致脑血流速度加快。早产会增加新生儿脑中风、认知及视力听力损害的风险，这是由于早产儿脑血流自调节能力尚未发育完善，当血压波动时，血管不能代偿性地改变内径，最终导致脑血流灌注和氧合功能受损［7-8］。郝玲等［9］对102例早产儿在出生后24 h内应用彩色多普勒超声检测MCA脑血流速度和RI，并定期复查颅脑超声，结果表明早产儿脑损伤的发生率为30.4%，脑损伤早产儿脑血流速度低于无脑损伤早产儿（P＜0.01）。表明早期了解NRDS患儿脑血流量的变化，对判断脑损伤具有重要临床意义。

NRDS患儿使用固尔苏及辅助呼吸治疗后是否会对脑血流动力学指标产生影响目前尚存有争议，Bertini等［10］发现，使用固尔苏治疗前 30 min、治疗后30 min及120 min，大脑前动脉PSV、EDV及MFV均呈下降趋势。Schipper等［11］测量了12例NRDS患儿治疗前及治疗后5 min、15 min、30 min大脑前动脉和MCA脑血流速度，结果表明治疗5 min后MFV明显下降，30 min后恢复到基线水平。Bassani等［12］对40例胎龄≤34周的早产儿进行研究，发现辅助呼吸治疗前及治疗后2 min、5 min、10 min，PSV、EDV、MFV、RI、PI均无明显变化，表明NRDS患儿在改善肺泡通气的同时并无明显的脑血流动力学改变。本研究发现，经固尔苏治疗后NRDS患儿PSV和RI均明显降低（均P＜0.05），而EDV、MFV及PI均无明显变化。NRDS患儿常表现为低氧血症及代谢性酸中毒，在迅速改善通气的情况下，动脉血气的波动会对脑血流动力学造成一定影响，而脑血流动力学异常是引起脑损伤的主要病理生理学基础，因此，动态监测NRDS患儿的脑血流速度有助于临床早期发现脑损伤。

本研究的局限性：①脑血流动力学参数受胎龄、出生体质量、平均动脉压、动脉血气分析等因素影响，但上述参数在本研究中均未明确；②本研究仅比较了NRDS患儿使用固尔苏前后脑血流动力学变化，后续还需随访更长时间，以进一步明确固尔苏对NRDS患儿脑血流动力学的影响。

综上所述，NRDS患儿的低氧血症状态及肺泡恢复通气后动脉血气的波动可对脑血流动力学造成影响，二维及多普勒超声均可清晰显示新生儿脑实质情况，有效检测脑血流动力学变化，为NRDS患儿脑损伤的临床治疗及预防提供了可靠参考依据。