基于“整合”理念的临床药学本科教学模式初探

2020-07-31高华余建强

中国医药导报 2020年16期

高华余建强

[摘要] 相比藥学、中药学及药物制剂等专业，临床药学是国内高等医药院校中较新的本科专业，其课程设置体系、教学手段与方法等相对不够成熟，尚处于摸索阶段。笔者通过总结、反思美国内布拉斯加大学医学中心（UNMC）临床药学博士（Pharm.D.）的教学理念、教学内容、教学方法等，结合国内及宁夏医科大学的实际情况，提出新时期临床药学专业教学改革中融入“整合”理念的设想，形成临床药学专业教学各个环节改革意见的雏形，为今后临床药学专业的人才培养提供参考。

[关键词] 整合;临床药学;教学模式;人才培养

[中图分类号] R-4;G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）06（a）-0070-04

[Abstract] Compared with pharmacy， traditional Chinese medicine and pharmaceuticals， clinical pharmacy is a relatively new undergraduate specialty in medical colleges and universities in China. Therefore， the curriculum system， teaching means and methods of this undergraduate specialty are not mature enough and are still in the exploratory stage. By summarizing and reflecting on the teaching concept， teaching content and teaching methods of doctor of clinical pharmacy （Pharm.D.） of the University of Nebraska Medical Center （UNMC）， the author puts forward the concept of “integration” into the teaching reform of clinical pharmacy specialty in the new period， and forms the rudiment of the reform opinions in all aspects of clinical pharmacy specialty teaching， to provide reference for the training of clinical pharmacy professionals in the future.

[Key words] Integration; Clinical pharmacy; Teaching mode; Personnel training

“整合”在医学教育领域并不是一个新概念，上世纪五十年代美国西余大学“以器官系统为基础”的课程改革以及六十年代加拿大麦克马斯特大学的“以问题为基础”综合课程模式，对世界各国医学教育的推进产生了积极影响;八十年代美国医学院协会提出的《为21世纪培养医生》成为现代医学教育纲领性文件之一，它强调整体医学理念在医学教育中的重要性，鼓励采用PBL教学法、打破学科之间的界限，提倡将人文教育、医患关系、经济学等内容融入在医学课程，建立跨学科的教学师资、加强医学教育整体性和连续性[1-4]。2018年1月～2018年7月，笔者有幸在国家留学基金管理委员会《高等教育教学法出国研修项目（医学类）》的资助下，到美国内布拉斯加大学医学中心（UNMC）药学院访问学习，收获颇多。深切感受到了“整合”理念贯穿于UNMC临床药学博士（Pharm.D.）培养的整个教学过程的始终，现将UNMC这一先进的教学理念结合国内临床药学教育的现状及笔者自己的理解与体会作一总结，以期达到抛砖引玉的作用，供同仁们参考。

1 国内临床药学本科教学现状的反思

1.1 教学方式相对单一

现阶段，我国临床药学本科教学主要是传递接受式教学。理论教学多以教师为主导，把理论知识的传授和基本技能的培养作为主要目的，使学生能够快速、有效地掌握更多的医药学理论知识;实践教学中，带教老师按要求讲授实践内容、对实践的要求和步骤解释说明，然后学生按流程进行操作、记录并分析结果和撰写实践报告等。整个过程中学生均处于被动接受、被动学习的状态;医院见习教学中，主要是临床医师和临床药师示教，学生很难有参与的机会。

1.2 课程设置未成专业体系，缺乏系统性

目前，中国的多数高校主要课程设置包含临床医学和临床药学课程及药学服务与沟通技能等人文课程。其中，临床医学课程含诊断学、外科学、内科学、妇产科学、儿科学等;临床药学课程含临床药物治疗学、临床药理学等。同时还同步增设临床见习和实习，但未将临床医学与药学内容真正融合贯通，简单地认为临床药学是临床医学+药学，具体表现为：①设置的临床医学课程，多数使用临床医学专业五年制本科教材或其压缩版，无临床药学专业专用配套教材，教学内容也常是将针对医学本科生的内容进行简化，重点仍多为疾病发病机制及诊断，未能针对临床药学学科特点，满足该学科专业学生对疾病治疗方面的知识需求。②临床药学的专业核心课程《临床药物治疗学》在课程设计及教学安排上，过多强调了临床医学知识，弱化了药物在临床疾病中的应用特点、注意事项、药物相互作用及药学监护要点等[5]，这种培养临床医师的教学模式不适合培养临床药师。③临床药物治疗学课程教学时数偏少（总学时一般为50～80学时），且教学内容与内科学、外科学、儿科学是分离的。UNMC临床药物治疗学的教学时数约为200学时，分四学期完成。④国内《临床药物治疗学》的教学中未能很好地融入案例讲解与分析[6-7]。⑤医科大学与药科大学的《临床药物治疗学》教学存在一定差异，前者课程中及课程结束后常含有临床见习和实习，后者由于缺乏直属附属医院，弱化了临床见习和实习，导致临床药物治疗学实践的缺失。

临床药学教育的人才培养目标是培养具备合理用药与药学服务能力的临床药师，所以既有别于传统药学教育，又有别于临床医学本科教育;因此，教学内容也不是临床医学和药学课程的简单叠加，如果课程衔接生搬硬套，势必导致医学、药学课程缺乏融合，课程体系缺少整体观。

1.3 教学师资缺乏，尤其是专科专化的临床药师型师资缺乏

有数据显示，临床药学专业师资的数量严重缺乏，仅占全部药学师资的1.4%左右[8-10];传统高等教育教学中，药学专业的教师主要围绕药学专业中的《药剂学》《药理学》《药物化学》《药物分析学》等开展教育、教学与科研工作，普遍缺乏临床药学实践经验和开展临床药学研究的条件，转型困难。

1.4 临床药学专业的教材亟待提高

近年来，临床药学本科教育发展迅速，已有针对该专业的两版（2007版和2014版）系列教材出版，但均未能涵盖该专业的全部课程，并且该套教材尚未被开设临床药学专业的院校广泛使用。人民卫生出版社发行的临床药学专业系列教材（2007版）有6种，分别是：临床药理学、临床药物治疗学、临床药学导论、临床药物代谢动力学、临床药学英语和医院药事管理;2014版有14种，分别是：诊断学、基础化学、临床药学导论、药物化学、临床药学英语、药剂学、药物经济学、药物信息学、生物药剂学、中医中药学基础、临床药物代谢动力学、药学服务与沟通技能、临床药理学和药物治疗学（总论、各论上册和各论下册）。该套教材的出版发行极大地推动了临床药学本科教育的标准化与规范化，但仍缺乏针对该专业的基础医学课程教材（如生物化学、生理学、病理学）和人文社科教材（医学心理学、医学伦理学）等。

2 借鉴UNMC，探讨“整合”理念在临床药学本科教学中的应用

2.1 教学内容的整合

在美国，学生进入Pharm.D.（临床药学博士）项目之前，首先要达到药学预科的课程和学分要求，这需要学生通过2～4年的预科或本科学习，之后再通过PCAT考试和面试才能进入4年的药学博士学习。药学预科阶段所学习的内容主要有：①生物科学：包括生物/生命科学、解剖学、生理学;②化学和物理科学：包括普通化学、有机化学、生物化学、物理学、定量化学分析、或物理学Ⅱ;③口头和书面交流：包括英语作文Ⅰ和Ⅱ、演讲;④分析科学：包括微积分Ⅰ、统计学或生物统计学;⑤通识教育：包括会计、工商管理、历史、人文、经济学、文学、教育学、美术学、心理学、外语等。从上述课程我们可以看出药学预科阶段设置的自然科学和医学基础课程，为后续专业阶段的学习打下了基础，同时也匹配了人文历史、政治经济、社会科学的学习，为培养学生的人文情怀奠定了基础，可帮助学生树立正确的人生观、价值观，提升综合素养。

UNMC对于Pharm.D.阶段的课堂教学重点包括以下课程：生物医学课程，如生理学/解剖学、生物化学、生物统计学、病理生理科学、医学微生物、免疫学等;药学课程，如药理学（含药代动力学和毒理学）、药学科学及其导论（包括了药品配制、药学剂量配制换算方法、药剂/生物药剂学等）、药物化学;社会/行为/管理科学课程，如药学与卫生保健、法律与伦理原理、职业发展、药事管理;临床药学课程，如药学信息导论、医药文献评价、药学监护（含药物的调配和分发、植物药/其他组合疗法、患者评估、药物安全监测、药物咨询服务）、药物治疗学。药学基础学科课程主要集中在前两个专业学年;临床应用课程贯穿于后3年的课堂教学中。

药物治疗学被美国各药学院校视作药学教育最核心课程。笔者此次访学观摩中发现该门课程是教师和临床药学学生最为看重的课程，“整合”理念在该门课程中体现的淋漓尽致，按照器官系统有效地将基础和临床、临床医学与药学结合起来，内容冗余度少、结构性好、整体协调，并且非常重视实践教学，共有29.5学分，分布在第二三专业学年的4个学期。通过学习药物治疗学，学生能够将药学和医学知识有机结合、融会贯通，并能够将所学知识有效应用于临床。

国内临床药学专业，包括笔者所在单位宁夏医科大学临床药学专业（2016年新增的本科专业）是否可以尝试按照器官系统整合部分专业核心课程？当然，教学内容的整合不仅仅局限于调整学时、减少课程门数、删减压缩教学内容，而应该从教学内容上，根据专业特点，进行优化，以提升临床药学专业学生将来的岗位胜任力。那么，优化教学内容要遵循哪些要求呢？应以“必需、够用”为度，还要兼顾课程内容之间在结构和逻辑上的联系和衔接，避免课程间重复的现象（例如药理学与临床药理学、临床药物治疗学与内科学等）[11]。可以通过整合学校全职及兼职（附属医院临床药师教师）教师资源构建课程及教学体系。

2.2 教学方法的整合

除了传统“注入式”教学方法外，目前很多参与式教学方法被提出，并得到很多教师的推广和认可;例如PBL、以案例为基础的学习（CBL）、翻转课堂、以团队为基础的学习（TBL）等。其中，PBL是以问题为中心，进行开放性、探索性的学习，是目前国际医学教育的主流教学方法之一[12-17];翻轉课堂教学设计内容主要包含两部分：课前知识获取和课堂知识的内化，其构成要素主要为教师制作讲课视频，学生课外观看视频、微课并提出自己的疑问及所要解决的问题，课堂上小组讨论、师生交流等解决问题[18-21]。目前，国内常将上述教学方法单一用于某一教学环节，但笔者在UNMC教学观摩中发现，为了达到良好的教学效果，任课教师会将两种及以上的教学方法进行整合;如《药事管理学》这门课程，其内容涵盖了药事法规、药物经济学、药品市场营销等，教师会利用翻转课堂教学法，课前将相关教学内容通过学校教学软件（Canvas教学系统）推送给学生，学生可以提前查找资料、提出问题、先行对主要知识点进行学习;课堂上，老师利用PBL教学法，提出需要讨论的问题，学生结合实践进行分组讨论，最后由小组选1名代表发言。这种结合实践分组讨论的模式能够充分调动学生积极性，培养其独立思考的能力，可以使学生快速理解疑难，并可以提高学习效率。

教学方法的整合，亦是作者及同行今后教学工作改进的重点。通过整合教学方法，能够激发学生头脑风暴，增强学生学习专业课程的兴趣，使学生主动融入教学情景中，改变课堂过于“寂静”的气氛，使得我们的教学目标能够顺利达成，有效提升教学效果。

2.3 师资力量的整合

现代医学学科分科越来越细化的结果就是对任课老师的知识结构要求较高。因此，对一门课程授课的要求，常需要几位不同学科的老师协作完成，甚至个别专业性强的章节内容需要邀请该领域的专家深入讲解阐释，才能让学生更深、更广的理解。例如上述提及的《临床药物治疗学》是药学和医学的桥梁课程，其讲授内容涵盖临床医学、药学、基础医学多门学科，所以其任课教师需要具备广博的专业知识和丰富的临床用药经验才能胜任。

在UNMC的某一门课程的讲授中，经常会外请一位或多位客座教授来充实师资力量;例如在《药物治疗学》的教学中，会整合其附属医院相关领域高年资的临床药师对相关疾病进行详细深入的讲解，主要内容包含疾病的临床诊断、实验室检查、药物临床应用特点等。这些高年资的临床药师会通过典型案例列举的教学方法，针对疾病用药提出一些关于药学监护的相关问题，引导学生利用所掌握的药学和医学知识，就治疗方案的优化和患者用药教育开展小组讨论，最后教师点评。通过整合师资的教学方法，不仅使学生有机会感受不同老师的授课风格，提高学习兴趣，还能拓展学生深入思考的能力。

针对国内高校临床药学教学师资普遍缺乏、尤其缺乏专科/专业临床药师型师资的问题，笔者建议两点：①是将附属医院的专科临床药师纳入教学师资，组织好药物治疗学和临床见习/实习的两个主要教学环节，临床实践过程中，学生与临床药师、临床医生一起参与患者的药物治疗方案的制订;②是可借鉴作者所在单位情况，在附属医院设置临床药学系（教研室），由资深临床药师组成药物治疗学教学团队，按专科/专业划分药物治疗学相应章节的教学工作，必要时还可整合非附属医院的临床药师，如本地区或周边其他医院的临床药师。

2.4 软硬件教学设施的整合

UNMC各类教学活动中常常整合多种现代化教育手段，基于计算机网络技术的教学手段已经成为其教学活动的主流。学校所有教学区域均覆盖了无线网络（提供基于员工或学生身份的连接方式或Guest连接方式）。所有教室均配备有可视化的教学用计算机，并通过Internet和校内Canvas系统互联。各专业培养方案、教学计划、教学内容及任课教师、各门课程的授课PPT或视频、课后作业、答疑及考试安排等信息都上传到了校内Canvas系统，教师可随时随地查看教学安排、布置教学任务，学生也可以随时随地通过自己的账户访问系统观看授课PPT或视频、完成课后作业，进行自主学习。此外，UNMC还推出了“UNMC”手机APP，通过该APP，可以查看学校教学、学术活动和新闻等信息。UNMC药学院的主教室，配置了较高端的多媒体教学设备，可对教学过程进行全程录像。从2016年开始，UNMC药学院更是为每个Pharm.D.学生配备了iPad，iPad通过Canvas系统与教学网络连接，课前可使用iPad对上课内容进行预习，上课时可使用iPad直接浏览PPT，同时可使用Apple pencil在iPad上直接进行课堂笔记和随堂考试，考试可即时统计结果;课后还可以通过iPad对上课视频进行回放复习。此外，UNMC药学院的教室布局合理，以讲授教师为圆心，学生分布于周围，方便学生更近、更直接与教师交流;除了有和国内类似的大教室外，其教学楼还设置了大量小教室，为少则2～3人、多则6～8人的小组提供较好的学习讨论空间，在相对较小空间里面学生之间以及学生与老师之间可轻松地展开讨论，尽情表达自己的观点。

UNMC软硬件教辅设施的整合值得我们借鉴。目前国内大多数高校在信息技术硬件方面已得到很大程度改善，但在软件方面，有待提升。对于网络平台，国内高校最早使用的是Moodle和Blackboard平台，也有国内自主研发的Theol、Skyclass等，部分院校（包括笔者所在单位）未能充分利用，仅停留在了教务管理上;此外，可整合学校的信息中心开发一些APP或者利用微信平台在临床药学教学中进行某些课程的课前预习、随堂考核、期末考核等。新建校区或新建教学楼时应考虑教室设计的合理性（如环形或者扇形设计），为了加强教与学的互动交流，应该摒弃原有的千篇一律、从前至后的桌椅安排，利用环形或扇形的座位布局加强教师与学生的互动，让学生对课堂教学产生兴趣。同时，还应考虑小教室在教学楼中的比例和分布，实现学生和教师间的充分沟通与交流。

3 小结

整合后的教学无论是教学内容的组织、教学方法的应用、教学过程的完成都对我们提出了更高的要求。UNMC临床药学教学中，教学内容、教学方法、师资力量、软硬件教学设施的整合为其培养优秀的临床药学人才打下了坚实的基础。结合我国具体国情，采取合适的教学模式，充分发挥临床药学学科特点，形成具有我国特色的临床药学教学模式值得我们不断的深思和实践。

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