陈 越，解恒革，宋 咪，毛森淼，皮红英

1解放军总医院 护理部，北京 100853；2解放军总医院第二医学中心 神经内科，北京 100853

脑卒中已经成为世界范围内死亡的第二大原因，并且50%的脑卒中发生在70岁以上的人群[1]。因此，脑卒中已经成为威胁老年人群健康和生活质量的重大问题。吞咽障碍是脑卒中常见的并发症，脑卒中后吞咽障碍的发生率为37% ～ 55%[2]。吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难症状[3]。吞咽障碍不仅损害患者健康，影响其生活质量，甚至会因为误吸性肺炎或大食团噎呛导致死亡[4]。因此，吞咽功能康复是脑卒中患者康复的重点之一。研究显示，对老年卒中人群进行吞咽功能评估与康复训练，能够有效改善其吞咽功能，降低误吸风险[1]。本研究通过多学科协作，对现有的吞咽康复训练方法进行调整，制订了居家吞咽康复操，应用于老年卒中患者，取得了良好效果，现报告如下。

对象和方法

1 研究对象 选取2017年12月- 2018年3月解放军总医院第一医学中心和第二医学中心神经内科脑卒中吞咽功能障碍的167例出院患者，使用洼田饮水试验进行吞咽功能筛查，入组105例存在吞咽功能障碍的患者，通过计算机生成随机数字，分为干预组(n=53)和对照组(n=52)。干预过程中，部分样本因原有疾病进展或突然恶化而脱落，但排除由呛咳误吸导致。纳入标准：1)年龄≥65岁；2)依据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，诊断为脑卒中；3)处于脑卒中恢复期，即病程1周以上，半年以内；4)能自行或在他人辅助下经口进食；5)洼田饮水试验评估结果Ⅱ级及以上；6)意识清楚，能理解并配合研究；7)自愿受试，签署知情同意书。排除标准：1)有认知障碍，无法配合；2)留置胃管、气管插管/气管切开；3)严重心肝肾等脏器功能异常，不能耐受吞咽康复训练。

2 干预措施 1)对照组：按照神经内科护理常规要求接受出院指导和健康宣教，内容包括脑卒中常见并发症预防、卒中复发预防、脑卒中风险因素(血压、血脂、BMI)管理、健康生活方式指导、用药指导、院外康复指导以及院外随访管理。2)干预组：患者和家属/照护者在出院护理常规的基础上，由研究小组进行居家吞咽功能康复方案的个性化指导，并在家中进行居家吞咽功能康复操的训练。研究小组由2名康复科资深技师、1名营养师、1名神经内科医生以及5名神经内科护士组成，均具有5年以上专业领域的工作经验。研究小组制订了《居家吞咽康复操》以及个性化吞咽功能康复方案。3)干预方法：居家吞咽康复操，由基础操、软腭及喉肌运动、舌头灵活性锻炼、面部肌肉运动四部分组成，在坐位、卧位均可进行；动作难度从一级到三级，循序渐进地进行康复训练。在患者出院前，根据评估结果，判断训练的难度级别以及需要重点训练的吞咽相关肌群。患者回家后，按照方案，每天做3组，每组3 ～ 5次，三餐前、休息时做。个性化吞咽功能康复方案包含饮食指导和误吸预防两部分内容。饮食指导参照美国国家吞咽障碍膳食指南(NDD)中吞咽障碍特殊膳食分级：普食、软食、碎食、糊状饮食，列举各膳食分级对应的食谱及碎食、糊状饮食的制作方法，同时增加了增稠剂的使用介绍与说明，由护理人员根据现况为老人选择合适的膳食分级。误吸预防措施包括误吸发生的原因、如何预防发生误吸、误吸后的处理。

3 质量控制 1)康复科、营养科及神经内科资深专业人员负责研究方案科学性合理性的把控，神经内科高年资护士进行实施和随访。2)采用双盲法，进行评估的研究人员以及参与研究的患者均不知道研究的分组结果。

4 评价指标 干预6个月后，比较两组干预前后的平均每日呛咳次数、吞咽相关肌群评分以及洼田氏饮水试验的评估结果。1)平均每日呛咳次数：研究小组设计了标准化的每日呛咳情况记录表，由患者本人或最了解情况的家属/照护者每天记录，当患者饮水、进食、服药或者咽口水后发生呛咳时，即记为1次，并在表格中相应位置记录下发生呛咳的时机、食物性状和呛咳时的症状表现，研究成员分别计算出院后第1个月以及干预最后1个月的平均值，进行统计分析。2)吞咽相关肌群评分：采用解放军总医院第二医学中心康复科现行的吞咽相关肌群评估表进行评估，该量表包含三部分内容，第一部分为舌肌功能评估，第二部分为咀嚼肌及颊肌功能评估，第三部分为咽喉肌功能的评估，嘱患者按照评估人员指令完成相应动作，评估者观察患者完成动作的情况，进行打分，每部分为1 ～ 4分，三部分总分为3 ～ 12分，3分为吞咽相关肌群功能正常，＞3分为吞咽相关肌群功能下降，分数越高，功能越差，12分则吞咽相关肌群功能基本丧失，不能进行完整的吞咽。3)洼田饮水试验：患者坐位或者端坐卧位，喝下30 ml温开水，观察患者所需时间和呛咳情况[5]。1次顺利饮完且耗时5 s之内为1级；分两次以上能不呛咳地咽下为2级；能1次咽下，但是有呛咳为3级；分2次以上咽下，且有呛咳为4级；频繁呛咳，但不能全部咽下为5级。1级为吞咽功能正常；一次饮完，但用时5 s以上，或者2级为怀疑有吞咽功能障碍；3级为轻度吞咽功能异常；4级为中度吞咽功能异常；5级为重度吞咽功能异常。

5 统计学分析 用SPSS17.0软件进行统计分析。年龄、Charlson共病指数、吞咽肌群评估结果为计量资料，其中年龄符合正态分布，以表示，两组间比较采用独立样本t检验。Charlson共病指数和吞咽肌群评估结果，不符合正态分布，以Md(IQR)表示，组间比较采用秩和检验。饮水试验结果为等级资料，组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般资料 纳入患者全部为男性，平均年龄(85.12±9.69)岁，其中饮水试验2级34例、3级31例、4级18例，5级15例。两组患者年龄、疾病情况、吞咽肌群评分、平均每日呛咳次数均无统计学差异(P＞0.05)，洼田饮水试验对照组评分优于干预组(P=0.020)(表1)。干预过程中，部分样本脱落：5例死亡，其中干预组3例，对照组2例；9例因为病情变化留置导管，4例气管插管，干预组2例，对照组2例；5例留置胃管，干预组2例，对照组3例，样本脱落原因均是由原有疾病进展或突然恶化所致，排除由呛咳误吸导致，见表2。

2 两组洼田饮水试验结果比较 干预前对照组优于试验组[3(2，4)vs3(3，4)](P=0.020)；但干预6个月后，试验组结果明显优于对照组[2(1，3)vs3(2，4)]，差异有统计学意义(Z=-2.57，P=0.010)。见表3。

3 两组干预前后吞咽相关情况比较 干预6个月后，两组平均每日呛咳次数差异无统计学意义(P＞0.05)，而吞咽相关肌群评估和洼田饮水试验评估结果差异均有统计学意义(P＜0.05)，干预组吞咽相关肌群评分和洼田饮水试验评级均明显低于对照组。见表3。

表2 两组样本脱落情况Tab. 2 Sample dropout of the two groups (n)

表3 两组干预前后评价指标比较Tab. 3 Comparison of evaluation indexes before and after intervention between the two groups

讨 论

吞咽功能障碍是脑卒中常见的神经功能缺损症状，主要是由于卒中后延髓吞咽中枢或双侧皮质脑干束受损，导致舌肌、咽喉肌等吞咽相关肌群肌力下降，主要表现为吞咽时间延长、吞咽动作幅度减小和误吸[6-7]。因此，吞咽功能康复训练是脑卒中患者康复的重要内容，对提高患者的生活质量、改善疾病预后有重要的意义[8-10]。本研究通过成立多学科联合的吞咽康复小组，针对卒中后吞咽障碍患者吞咽相关肌群肌力下降，制订了图文并茂的《吞咽康复训练操》手册，并将内容按照肌群进行了分类，在指导患者康复锻炼时，基于不同患者吞咽肌群评估的结果，进行个性化的康复指导，因此能够有效地提高康复训练的效果，干预6个月后，干预组舌肌、咀嚼肌及颊肌、咽喉肌功能较对照组有明显提高，洼田饮水试验评估结果明显优于对照组，与已有研究结果[11-13]相符。

表1 两组基线资料比较Tab. 1 Comparison of baseline data between the two groups

研究结果显示，两组平均每日呛咳次数的变化差异没有统计学意义，可能原因如下：1)呛咳次数除了受到吞咽功能的影响外，还与患者的进食环境、进食方式、食物性状、进食体位和进食习惯等因素密切相关，影响因素比较复杂；2)虽然没有统计学上的差异，但是从两组的数据来看，干预组[1(0，2)]较对照组[1(1，2)]是有所改善的，在临床上有一定的意义。研究期间5例死亡，9例因为病情变化留置导管，因此应该重视患者出院后的综合健康管理，提高患者、家属对潜在健康问题和风险的认知。

因为我国社区医疗资源有限，大部分的脑卒中患者在病情稳定后以社区居家康复为主[14]，研究表明，患者出院后，科学、有效的居家康复指导和干预可以明显提高卒中患者的生活质量，减轻家庭和社会的负担[15-18]。我国卫生部印发的《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》中指出社区应该在慢病防治康复中更好地发挥作用，确保慢病患者在家庭和社区依然能够接受到科学、有效、连续的管理和指导。然而目前，我国的居家康复干预发展相对落后，患者离院后无专业人员督促进行康复训练，再加之居家信息闭塞，缺乏有效的信息支持与交流，院外康复时断时续[19]。本研究将吞咽康复操进行精简分类，和脑卒中相关健康宣教知识一起制作成方便携带、简单易懂的小手册，并建立了以电话随访为主，辅以上门随访、返院随访的随访路径，使院外延伸护理落到实处，吞咽康复并不因患者出院而终止；也使患者接受的优质医疗保健服务和资源能够在社区和家庭中得到延续，将三甲医院的优势资源和经验向社区辐射，使居家患者受益。

然而，由于患者地域分布广泛，随访过程中，外地的患者不能实现面对面的指导和效果观察，研究人员只能采用电话视频的方式对外地患者进行跟踪随访，耗时且耗力；由于纸质材料易丢失，在随访过程中，有11例患者丢失了干预方案的文本材料，而联系研究团队再次索要。因此，建立具有实时双向视听通信功能的远程卒中康复管理系统，通过信息化的技术对患者进行居家康复的指导和管理，是解决目前居家康复困境的有效手段之一。

综上，随着老龄化的趋势，居家护理、居家康复日益受到重视。对于脑卒中吞咽障碍患者，通过居家康复模式，能够早期筛查评估患者吞咽功能存在的问题，给予个性化的指导，在家中进行科学合理有效的康复，提高患者吞咽功能，改善患者的生活质量。再者，居家康复理念符合中国居家养老的传统观念和文化，能够有效提高患者和家属的健康理念和态度。信息化技术的发展，为我国社区-居家模式的医疗发展带来了新的思路和机遇，将居家康复与信息化相结合，将成为我国居家康复普及和推广的可循之径。