任 帅，刘敬超，王 慧，马丽丽，马秀华

1北京万柳美中宜和妇儿医院 妇产科，北京 100089；2河北省玉田县妇幼保健计划生育服务中心，河北玉田 064100；3首都医科大学大兴医院 妇产科，北京 102600

在近几十年中，随着体外受精-胚胎移植、 卵胞浆内单精子显微注射、胚胎植入前遗传学诊断等辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)的应用和推广，ART受孕逐渐成为妇女生育方式的重要选择[1]。研究显示，世界范围内通过辅助生殖技术孕育的新生儿累计已超过800万例[2]。随着我国“二孩”生育政策的实施，我国孕产妇有“高龄化”趋势，而年龄增长带来的生育能力下降导致通过辅助生殖技术生育的妇女数量逐年增加。由于ART在实施过程中为了提高妊娠成功率往往会在女性子宫内植入2个或更多胚胎，因此该方法双(多)胎妊娠发生率升高[3]。相关研究报道辅助生殖技术的双(多)胎发生率高达21.8%[4]。本研究总结了采用辅助生殖技术受孕的双胎妊娠孕产妇资料，并与自然受孕的双胎妊娠孕产妇比较，分析ART受孕对双胎妊娠母儿结局的影响。

资料和方法

1 资料 选择首都医科大学大兴医院(2014年1月- 2016年12月)妇产科和北京万柳美中宜和妇儿医院(2016年1月- 2018年12月)妇产科诊治的双胎妊娠产妇资料，同时除外流产、引产、减胎以及各类复杂性双胎妊娠情况。符合条件者共348例，根据受孕方式不同分为两组：采用辅助生殖技术受孕者纳入ART受孕组(n=139)，自然受孕者纳入对照组(n=209)。比较两组孕产妇妊娠相关资料和母儿结局。

2 孕期管理方法 孕14周前超声检查确定绒毛膜性；孕11周-孕14周采用胎儿颈项透明层厚度+孕妇年龄+血清学指标行非整倍体筛查；孕20周-孕24周行超声结构畸形筛查(并测量宫颈长度)；孕24周后：1)双绒毛膜双胎每4周复查超声，检测胎儿生长发育、羊水和脐动脉血流情况；2)单绒毛膜双胎每2周复查超声测量上述项目(根据临床实际情况时间可提前至孕16周，并加做胎儿大脑中动脉血流峰值等指标)。孕期进行营养指导，合理使用宫缩抑制剂防治早产，防治孕产妇妊娠期并发症，检测胎心、胎动变化，孕晚期确定胎位、制订分娩计划。

3 终止妊娠时机 对于无并发症及合并症者：双绒毛膜双胎可期待至孕38周考虑分娩；单绒毛膜双胎可在严密监测下至妊娠37周分娩。对于合并并发症、早产临产以及其他不适宜继续妊娠者，根据具体情况适时终止妊娠。

4 观察指标 1)双胎妊娠孕产妇妊娠相关指标：平均年龄、孕前体质量指数(BMI)、产史(初产经产)、绒毛膜性(单绒毛膜双绒毛膜)和分娩方式(自然分娩/剖宫产)。2)孕产妇妊娠结局相关指标：分娩孕周及早产情况，子痫前期、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)、妊娠肝内胆汁淤积症 (intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)、胎盘早剥、前置胎盘发生率，以及输血、产后出血和子宫切除情况。3)新生儿结局相关指标：出生体质量，新生儿窒息、病理性黄疸、感染及死胎发生情况。

5 统计学方法 采用Excel软件进行数据统计和表格绘制，SPSS22.0软件进行统计学处理。计量资料以表示，两组比较采用t检验；计数资料以率和构成比表示，两组比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组妊娠相关指标比较 ART受孕组的平均年龄高于对照组[(32.3±4.8)岁vs(30.7±5.5)岁，P=0.006]，初产比例高于对照组[120例(86.3%)vs148例(70.8%)，P=0.001]；两组孕前体质量指数、绒毛膜性以及分娩方式构成比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2 两组妊娠结局比较 ART受孕组的早产率高于对照组[97例(69.8%)vs118例(56.5%)，P=0.012]，GDM占比和产后出血发生率高于对照组[52例(37.4%)vs35例(16.7%)，P＜0.001；21例(15.1%)vs17例(8.1%)，P=0.041]。两组子痫前期、ICP、胎盘早剥、前置胎盘、输血和子宫切除情况差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

3 两组新生儿结局比较 ART受孕组新生儿出生体质量与对照组差异无统计学意义(P＞0.05)；两组新生儿窒息、病理性黄疸和感染发生率差异无统计学意义(P＞0.05)；两组均无死胎儿。见表3。

表1 ART受孕组与对照组孕产妇妊娠相关指标比较Tab. 1 Comparison of pregnancy related data between the two groups

表2 ART受孕组与对照组孕产妇妊娠特点及结局比较Tab. 2 Comparison of pregnancy features and outcomes between the two groups (n, %)

表3 ART受孕组与对照组新生儿结局相关指标比较Tab. 3 Comparison of neonatal outcomes between the two groups

讨 论

2006 - 2016年美国通过辅助生殖技术助孕的新生儿约110万，占此期间总出生人数的1.5%[5]。我国虽无有关统计数据，但近年来辅助生殖技术已成为妇产科学研究热点[6]。Pandey等[7]系统综述研究结果表明，通过辅助生殖技术受孕的单胎妊娠孕产妇相比自然受孕者有更高的不良妊娠结局发生风险。但关于双胎妊娠，各项研究对于ART受孕与自然受孕妊娠结局的比较并无统一结论。Moini等[8]的研究认为，ART受孕双胎妊娠的不良结局发生率更高，而Wen等[9]的报道则得出与之相反的结论。

本研究结果表明：ART受孕组的平均年龄和初产妇比例高于对照组，且ART受孕组的早产率、GDM占比和产后出血发生率更高；其他母儿妊娠结局指标无统计学差异(P＞0.05)。分析原因：我国女性生育年龄的推迟和“二孩”政策的实施使得更多高龄孕产妇(advanced maternal age，AMA)出现。陈宇等[10]2017年撰文指出，在今后3 ～ 5年内育龄期女性的“二孩”需求将集中释放，高龄产妇在孕产妇中占比将于未来相当长一段时间内逐步增加，随年龄增长而来的超重与肥胖、子宫肌瘤等疾病、自发性流产和各种原因引起的不孕均是需面临的问题。而笔者结合临床实践体会，发现高龄产妇在ART受孕产妇中占有很大比例，是导致早产、GDM和产后出血等并发症发生率升高的重要因素。Ben-David等[11]的研究表明高龄孕产妇在孕产期的GDM发生率更高。相关研究结果也提示辅助生殖技术的采用和双胎妊娠均是导致早产和GDM等孕期并发症发生率升高的危险因素[12-13]。关于ART受孕双胎妊娠的新生儿结局目前尚无统一认识。Qin等[4]的系统综述分析了6 420例ART受孕双胎妊娠和13 650例自然受孕双胎妊娠的新生儿结局，ART组的早产和低出生体质量儿发生率更高，ART组新生儿出生后转NICU率与自然受孕组相似甚至更低，该结论与本研究结果相符。

本研究认为，应理性认识辅助生殖技术引起的“双(多)胎妊娠”问题。辅助生殖技术为某些特殊情况下有生育要求的女性提供了生育可能[14]。Yang等[15]统计分析了我国14个省份(共39所医疗机构)的112 403例ART受孕病例的妊娠结局情况，指出双(多)胎妊娠是辅助生殖技术的主要并发症，会增加孕产期相关并发症发生风险，易造成母儿的不良结局；并建议加强相关患者的孕期管理，对各种不良事件做好防治措施。当接诊“高龄”、“ART”和“双胎”多个高危因素叠加的孕产妇时，应进行更加积极的随访和密切的围生期管理[16]。秦敏等[17]的研究总结了上海市孕产妇死亡情况，其中“高龄”作为独立的高危因素占比从1996 - 2005年的8.2%升至2006 - 2015年的16.7%。美国妇产科医师学会(ACOG)相关指南中指出：双胎妊娠的分娩孕周(35.3周vs38.7周)和新生儿平均体质量(2 336 gvs3 296 g)均早于/小于单胎妊娠者，其中早产是导致新生儿窒息、死亡、病理性黄疸及感染等发生率升高的重要原因[18]。解放军总医院对筛查出的高危孕产妇单独实施登记，并及时跟踪、随访，必要时转诊治疗；同时规范和完善各项抢救制度和措施，严格落实上级部门的各项有关要求，以减少母儿不良妊娠结局的发生。