佘宇佳，叶明侠，孟元光

解放军总医院第一医学中心 妇产科，北京 100853

卵巢癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其发病率在女性生殖系统肿瘤中居第3位，死亡率居首位[1-2]。手术是治疗卵巢癌的主要方式，随着微创技术及达芬奇机器人系统的发展，除了传统的开腹手术，腹腔镜及机器人手术的应用逐渐增加[3]。已有较多证据表明患者可从腹腔镜手术中获益[4-9]。本文在此基础上加入机器人手术进行比较，回顾性分析了我中心行全面分期手术的卵巢癌患者疗效。

资料与方法

1 资料 选取2013年1月1日- 2018年12月31日于我中心就诊的卵巢癌患者。纳入标准：1)卵巢癌初次手术治疗；2)采用开腹、腹腔镜或机器人分期手术。排除标准：1)外院已行卵巢癌相关手术，但未行全面的分期手术，于我中心行二次手术；2)发现其他器官的并发恶性肿瘤；3)保育手术。

2 手术方法 1)腹腔镜手术：腹腔镜器械为美国STORZ公司制造，超声刀技双极为美国强生公司制造。患者头低足高膀胱截石位，于脐上3 cm放置10 mm Trocar，置入腹腔镜，气腹压力14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹腔镜直视下穿刺双下腹各放置5 mm Trocar 2个。探查腹腔，根据术中冰冻结果及探查结果行全面分期手术。2)机器人手术：手术器械为美国直觉外科公司生产的第三代达芬奇手术机器人。患者头低足高30°膀胱截石位，于脐上偏右30° ～ 45° 8 cm处置入穿刺器，气腹压力14 mmHg，建立气腹后安装机器人镜头臂，在镜头监视下放置操作臂1及操作臂2，分别放置单极电刀及双极钳。另外建立两个辅助孔，使用吸引器、无创肠钳等器械辅助手术。手术时可以通过转动手术台或将机械臂设备重新安置在患者头侧，从而完成达肾血管水平的腹主动脉旁淋巴结清扫、大网膜切除和上腹部转移病灶切除。也可根据术者个人习惯，调整患者至头高足低位来完成上腹部手术操作。3)开腹手术：患者取腹部正中向左绕脐纵切口，长度为25 ～ 30 cm，进入腹腔后，进行常规探查，具体手术方法与腹腔镜及机器人手术组相同。

3 分组、随访及指标采集 将患者按照手术方式分为开腹组、腹腔镜组、机器人组，比较三组术前基本指标：年龄、体质量指数(BMI)、内科合并症、腹部手术史(包括剖宫产史以及与此次手术切除范围无关的其他腹部手术史)；围术期指标：手术时间、术中出血量、术中输血率、清扫淋巴结个数、术中并发症、术后发热及其他术后并发症、排气时间、病理类型；随访截止到2019年7月31日时患者的无进展生存期。

4 统计学方法 使用SPSS22.0进行研究资料分析。观测资料中的计量数据，均通过正态性检验，以-x±s描述。多组间的比较为单因素方差分析(统计量为F)+两两比较LSD-t检验(统计量LSD-t)。计数资料以例数及率描述。多组间比较为整体+两两分割χ2检验(统计量为χ2)或Fisher's精确概率检验。此外，生存资料建立Kaplan-Meier乘积限生存曲线模型，组间生存率比较为log-rank检验。检验水准为双侧α=0.05。

结 果

1 三组一般资料比较 共纳入160例患者，开腹组75例，腹腔镜组52例，机器人组33例，三组患者年龄、体质量指数、内科合并症及腹部手术差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。

2 三组围术期指标比较 1)手术时间：三组差异无统计学意义。2)术中出血量：机器人组[(179.55±145.75) ml]及腹腔镜组[(229.71±162.49) ml]明显少于开腹组 [(350.76±239.95) ml](P=0.000)。3)术中输血率：机器人组(18.19%)及腹腔镜组(19.23%)较开腹组(42.67%)显示出明显优势(P=0.000)。4)清扫淋巴结数量：机器人组(30.28±11.20)高于腹腔镜组(27.97±12.96)及开腹组(22.33±8.22)(P=0.004)。5)术中并发症：开腹组2例，1例为术后返病房后阴道出现活动性出血，查阴道后壁小破口，二次缝合；1例为清扫淋巴结时损伤血管。三组差异无统计学意义(P=0.693)。6)术后发热情况：三组差异无统计学意义(P=0.306)。7)术后排气时间：腹腔镜组[(1.88±1.19) d]及机器人组[(2.38±1.13) d]早于开腹组[(2.70±0.96) d](P=0.000)。8)术后并发症：开腹组2例切口愈合不良；腹腔镜组1例穿刺孔愈合不良(患者有Ⅱ型糖尿病)，1例输尿管损伤。三者差异无统计学意义(P=0.819)。见表 2。

表1 三组一般资料比较Tab. 1 Comparison of general data among the three groups

表2 三组围术期指标比较Tab. 2 Comparison of perioperative indicators among the three groups

表3 三组卵巢癌术后病理结果Tab. 3 Pathologic results of ovarian tumor in the three groups (n, %)

图1 三组术后无进展生存期生存函数Fig. 1 Survival curves of progression free survival among the three groups

3 三组病理类型 主要集中在卵巢浆液性癌，共52例。见表3。

4 术后随访情况 随访截点为2019年7月31日，共有17例失访(开腹组9例，腹腔镜组3例，机器人组5例)，随访时间为8 ～ 56个月，随访率为89.375%，9例复发(开腹组为7例，腹腔镜组为1例，机器人组为1例)，根据随访结果绘制患者自手术后至2019年7月31日的无进展生存期生存曲线，三组差异无统计学意义(P=0.185)。见图1。

讨 论

对于卵巢癌患者，已有较多证据表明患者可从腹腔镜手术中获益，多篇文章的研究数据表明术中出血量、术中输血率、术后排气时间、术后切口愈合不良事件，腹腔镜手术均优于开腹手术，这与腹腔镜手术切口小，术中在镜头放大组织利于精细操作以及能量器械高效确切的止血功能有关[4-9]。本研究在此基础上，添加了机器人手术的比较，结果表明机器人手术在术中出血量及输血率等方面与腹腔镜相当。此外，清扫淋巴结是全面分期手术必不可少的一步，术中完整规范清扫淋巴结对预防卵巢恶性肿瘤的复发和转移有重要作用。有研究显示，对于早期卵巢癌患者，清扫淋巴结5年生存率为92.6%，高于不清扫者(87%)[10]。本研究中，机器人手术清扫淋巴结总数总体多于腹腔镜组及开腹组，这可能与达芬奇机械臂可多方位、多维度转动，可完成腹腔镜所不能完成的动作，甚至可完成人手所不能到达的生理曲度，可在狭窄的范围内完成淋巴结的清除有关[11-12]。此外有研究显示，相对于传统的腹腔镜手术，机器人手术的学习曲线相对较短[13-14]。另外，本研究比较了术中并发症、术后发热及术后并发症，结果显示三组差异无统计学意义，表明与开腹手术相比，腹腔镜及机器人分期手术是安全可靠的，手术并发症风险无明显增大。我科自2013年第1例机器人手术开展至今已有6年时间，手术医师操作经验丰富，这在一定程度上降低了因手术技术原因带来的手术并发症风险。

然而，对于腹腔镜及机器人技术在卵巢癌分期手术中的应用有学者提出质疑，主要集中在以下几点：1)在放置Trocar时，有造成肿瘤腹腔种植的风险；2)肿瘤在操作过程中发生破裂；3)二氧化碳气腹促进肿瘤扩散；4)只能在镜头下通过视觉观察腹腔内情况，而开腹手术术者可以根据触觉对可疑病灶作出判断，降低了病灶遗漏的风险[15-18]。本研究随访中未报告穿刺部位肿瘤种植病例，无进展生存期三组患者差异无统计学意义。本研究不足之处，部分失访患者无法统计其术后情况，并且随访时间长短不等，在一定程度上影响数据稳定性；病例数目相对较少，数据结果有一定的局限性；远期还需大样本、多中心的前瞻性随机对照研究进一步验证。

综上，本研究表明，对于卵巢癌患者，在严格遵循手术适应证的前提下，机器人及腹腔镜手术安全有效，并具有腹壁创伤小、术中出血少、术后恢复快等优点，但远期效果仍待探索，有待搜集更多临床资料进一步比较分析。