吕杰红

（新疆维吾尔自治区阿克苏地区第一人民医院 新疆 阿克苏 843000）

急性脑卒中患者常因假性或真性延髓受损而引发吞咽肌麻痹[1],导致吞咽困难而无法自行进食，为了保证患者的治疗及营养需求，通常需要进行鼻饲饮食。但长期留置胃管可削弱患者自身消化功能，从而造成消化液的反流、误吸，腹泻、吸入性肺炎发生率增加。洼田饮水试验是用来评定患者自主吞咽功能的一种有效实验方法，是日本学者洼田俊夫提出的。其操作简单、试验结果分级明确，可作为脑卒中患者吞咽功能的评定标准[2-3]。目前对洼田实验在卒中后多久进行尚未有相关研究，本研究对卒中后12 h 和72 h 分别开始实施洼田实验，并观察实施效果，为探寻卒中后洼田实验的时机提供依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2019 年1 月—2020 年10 月我院住院治疗的100 例脑卒中伴吞咽困难的患者作为研究对象.其中男65 例，女35 例；年龄54 ～88 岁，平均年龄（65.23±8.17）岁。采用随机数字表法将患者分为对照组（卒中后72 h 应用洼田实验）和实验组各50 例（卒中后12 h 应用洼田实验）。纳入标准：（1）进行头颅CT 或MRI 检测符合脑卒中诊断标准，入院时间＞10 d：（2）认知功能正常；（3）知情同意。排除标准：（1）既往精神病史或认知障碍史；（2）心、脑、肝、肾等脏器的严重功能障碍；（3）住院期间死亡、转院、转科。两组患者年龄、性别、疾病严重程度等基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 洼田饮水试验 两组患者均实施常规洼田饮水试验，对照组于卒中吞咽困难后72 h 内进行，实验组于卒中吞咽困难后24 h内进行，第1周进行3次、第2周2次、第3 周1 次，以此类推，直到拔管。具体步骤：（1）测定患者吞咽功能障碍程度；（2）患者端坐，温开水饮用30 mL，5 s 内观察喝水次数及呛咳情况。

1.2.2试验分级及结果判定 实验分级：分为Ⅰ级（能顺利地1 次喝下30 mL 温开水）、Ⅱ级（能分2 次以上能将30 mL 温开水喝下，没有呛咳）、Ⅲ级（能1 次喝下30 mL 温开水，但有呛咳）、Ⅳ级（能分2 次以上将30 mL 温开水喝下，但有呛咳）、Ⅴ级（频繁呛咳，不能全部将30 mL 温开水喝下）。试验结果评定：包括正常（Ⅰ级）、可疑（Ⅱ级）、异常（Ⅲ～Ⅴ级）。发现吞咽困难者及时进行吞咽功能训练。

1.2.3 拔管标准 洼田饮水试验连续3 次评定结果Ⅱ级或Ⅱ级以上，可尝试拔管。

1.3 观察指标

出院前喂养方式：包括置管进食、自己进食。置管时间：指从置管开始到拔管时间。置管并发症：置管期间发生的反流误吸、吸入性肺炎、鼻黏膜损伤、腹泻等。吞咽功能：以吞咽造影检查阳性率进行评判，在洼田饮水试验开始7 d 进行。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 24.0 进行统计学分析，计数资料以率[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（± s）表示，应用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者出院前喂养方式、置管时间及吞咽造影检查阳性率比较

结果显示，实验组平均置管时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），出院前喂养方式、吞咽造影检查阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 出院前喂养方式、置管时间及吞咽造影检查阳性率

2.1 两组患者累计置管时间的生存分析

生存分析结果显示，两组患者累计置管时间（实验组中位数生存时间1.2973、对照组为1.5484），差异无统计学意义，Wilcoxon（Gehan）统计量为3.300，（P=0.069），见图1。

图1 两组患者累积置管时间比较

2.2 两组置管并发症发生率比较

研究结果显示，对照组患者置管并发症整体高于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中实验组误吸比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），肺炎、腹泻及鼻黏膜损伤两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者置管并发症发生率比较（例）

3.讨论

急性脑卒中是临床神经系统疾病中的常见病、多发病，且易发生多种并发症。吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，急性期有13%～64%的患者出现不同程度的吞咽障碍，而吞咽障碍引发进食困难也是影响预后的重要因素，鼻饲饮食则是解决进食困难的主要方法[4-5]。鉴于长期鼻饲饮食的诸多不良反应，早期吞咽功能的锻炼可以有效减少置管概率，洼田饮水试验可有效判断吞咽功能并起到一定的锻炼作用[6-7]。

本文结果显示，卒中后24 h 洼田饮水试验的实验组脑卒中患者置管率低于卒中后72 h 进行洼田实验的对照组，虽然P=0.099，但可能和本研究样本量较少有关；本研究结果还显示，实验组患者置管时间也低于对照组，差异有统计学意义（P=0.012）；生存分析结果显示实验组累计置管时间也有低于对照在的趋势，差异无统计学意义（P=0.069）。以上结果均提示，卒中后早期实施洼田饮食试验确实可以减少卒中后置管率及置管时间。早期实施洼田饮食试验一方面可以及早并判断发现吞咽障碍的程度，从而采取有效的锻炼和干预方法，同时，实施洼田饮食试验也是一种锻炼吞咽功能的方法，及早实施，可以加强吞咽功能的锻炼效果。截止发稿时间，尚未发现对洼田饮水试验实施时机的研究，但相关研究显示，洼田饮水实验对判断吞咽功能障碍、及早终止置管具有重要的参考价值[8-9]。本文结果显示，对照组置管并发症整体发率高于对照组，其中有显著差异的是误吸发生率，而肺炎、腹泻和鼻黏膜损伤等发生率比较差异无统计学意义。目前对洼田饮水试验时机对置管期间并发症的影响研究并不多见，本文结果已经证实早期实施洼田饮水试验可以减少置管率及置管时间，故可以减少因为置管而引发的并发症，从而促进患者康复。

综上所述，卒中后24 h 实施洼田饮水试验可以有效减少置管率和置管时间，还可减少置管并发症的发生，尤其是误吸的发生，值得临床应用。但本文仅是单中心、小样本研究，故结果需要重复大样本、多中心进行研究验证。