褚 倩，韦妍妍，邱孝丰，李海燕，王玉玲

1解放军医学院，北京 100853；2解放军总医院海南医院 保健科，海南三亚 572000，；3解放军总医院第一医学中心 心血管内科监护室，北京 100853；4解放军总医院第二医学中心 心血管内科，北京 100853；5解放军总医院第一医学中心 心血管内科，北京 100853；6解放军总医院 护理部，北京 100853

在世界范围内，心血管疾病是致死及致残的主要原因，造成巨大的健康及经济负担[1]。根据世界卫生组织的报告，每年死于心血管疾病的人数约为1 790万，占全世界死亡人数的31%[2-3]。《中国心血管病报告2018》指出，目前我国心血管病现患人数约为2.9亿，心血管病死亡率居城乡居民所有死亡原因的首位，构成比高于40%[4]。冠心病是最常见的心血管疾病，其患病率及死亡率不断上升，再住院率居高不下，给医疗系统带来巨大挑战。提高患者认知水平，改善患者健康行为，对降低再住院率、提高生存率、减少经济负担、提升生活质量有着重要意义。有研究指出，慢性疾病患者常试图解释疾病发生的原因及作用因素[5]。对行为过程进行因果解释和推论，即为归因。自责是归因方式中的一种，自责归因是指将应激事件的发生归咎于自己[6-7]。根据Janoff-Bulman[8]的理论，自责归因被分为两种类型—行为归因和自责归因。患者将疾病归因于自身行为的倾向称为行为自责，将疾病归因于自身性格的稳定方面的倾向称为性格自责。有研究表明，自责会影响患者对疾病的应对方式，因而可预测患者健康状况的变化情况[9]。对患者归因方式的干预可有效改善疾病预后，提高生活质量。自20世纪70年代以来，关于自责对个体心理、行为影响的研究已成为国外社会心理学的热点，并被广泛应用于医学、管理、教育等领域。但国内关于自责对心脏病患者影响的研究鲜见报道。准确评估患者的自责归因方式是改善预后的关键，但目前国内尚缺乏可靠、有效的测量工具。心脏病自责归因量表(Cardiac Self-Blame Attributions scale，CSBA scale)由美国密苏里大学堪萨斯分校Bennett等于2018年编制，用于评估发生心脏病患者的归因属性。该量表英文版已在美国经过人群检验，具有良好信效度[10]。已有研究将修订后的该量表应用于癌症患者，并取得较好信效度[7]。本研究旨在汉化CSBA量表并进行跨文化调试，评估我国心脏病患者的自责归因，以期为解释患者低依从性和不良健康行为提供参考。

对象和方法

1 研究对象 采用便利抽样法，纳入2019年9 -11月解放军总医院第一医学中心心血管内科收治的冠心病患者。纳入标准：1)明确诊断为冠心病；2)年龄≥18岁，能够理解问卷内容；3)无明显认知功能障碍，能进行基本语言交流；4)同意参与本研究。排除标准：1)合并严重器官功能障碍或严重躯体疾病；2)美国纽约心脏病学会心功能分级Ⅳ级，需绝对卧床休息。

2 问卷翻译与回译 本研究获得原量表作者Bennett授权，采用Brislin翻译模式进行翻译和回译[11-12]。首先由2名熟练掌握中英文的研究人员将英文版量表翻译为中文，其中1名为具有博士学位的心血管内科主治医师，另1名为具有较高英语语言能力及心血管临床经验的护理研究生。课题小组将两份中文版进行比较，综合成为一版。由1名对本量表不知情的英语专业研究生将中文版量表回译为英文。将回译后的英文版量表与原版英文版量表进行比对，反复翻译和回译，直至回译版本接近原量表。

3 文化调试 以焦点小组会议的方式，译制量表逐字逐句进行文化调试，工作组成员包括1名心血管内科主治医师、2名心血管内科护理专家、2名护理研究生。小组成员深入讨论对量表条目的理解，并逐条评价，综合意见进行修改，使之符合中国本土语言习惯。

4 可用性评价 抽取20名患者进行预调查，邀请其完成问卷并对量表条目理解的难易程度进行评分(采用Likert4级评分法，1=非常难理解，2=较难理解，3=较容易理解，4=非常容易理解)，对患者认为表达不清晰的词句及时进行修改。

5 研究工具 患者一般资料问卷由研究者根据研究目的自行设计，包括一般人口学资料和疾病临床资料两部分；心脏病自责归因量表为自评量表，涉及行为自责与性格自责2个维度，共11个条目。行为自责包括6个条目：1)对于过去可能导致心脏病的行为，您有多自责？2)对于可能导致心脏病的行为，您能在多大程度上接受这些错误？3)您认为您过去的行为对您的心脏病的影响有多大？4)如果改变行为，您认为预防您发生心脏病的可能性有多大？5)当自己回顾过去可能导致您的心脏病的行为时，您感到应该为此负多大的责任？6)当与您生命中重要的人(如好友、家人或爱人)讨论您的心脏病的可能原因时，您在多大程度上归咎于您过去的行为？

性格自责包括5个条目：1)您在多大程度上将您的心脏病归咎于您是什么类型的人？2)如果改变您的性格类型，您认为预防您发生心脏病的可能性有多大？3)您在多大程度上将您的心脏病归咎于您的个性？4)您认为自己就是那种身上会发生坏事(如心脏病)的人吗？5)当与您生命中重要的人(如好友、家人或爱人)讨论您的心脏病的可能原因时，您在多大程度上归咎于您的个性？

每个条目均为单选，采用Likert5级评分法(0分=“完全没有”，4分=“完全有”)，满分44分，分数越高说明患者的自责程度越高。

6 质量控制 调查前对调查员进行集中培训，使用统一指导用语，问卷当场填写并回收，发现遗漏时请患者现场补充，保证问卷完整性。

7 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行统计学分析。项目分析采用决断值法及Pearson相关分析进行条目分析；内容效度(content validity index，CVI)采用专家效度法，邀请5名专家对内容效度进行评价，评价各个条目与其维度的相关性(1=不相关，2=弱相关，3=较强相关，4=非常相关)，计算量表条目水平的内容效度指数(item-level content validity index，I-CVI)和量表水平的内容效度指数(scale-level content validity index，S-CVI)；结构效度采用探索性因子分析，使用主成分分析法，只考虑特征值＞1.0的因子，以条目的因子载荷＞0.4作为抽取标准判断条目与因子之间的关联；信度采用Cronbach's α系数及折半信度进行计算。

结 果

1 患者一般资料 共发放问卷110份，回收问卷110份，问卷回收率100%，剔除填写呈明显规律性的问卷3份，有效问卷107份，问卷有效率为97.27%。参与调查的107例患者中，男性71例(66.36%)，女性36例(33.64%)，平均年龄为(61.70±12.28)岁。患者一般资料见表1。

2 中文版量表测评结果 107例患者自责归因的平均得分为23.21±6.14，行为自责的平均得分为14.75±4.15，性格自责的平均得分为8.46±3.91。

3 文化调试 征求量表原作者意见，并经焦点小组成员讨论，将量表题目“心脏自责归因量表”修改为“心脏病自责归因量表”。将量表中“心脏事件”统一表述为“心脏病”。对量表中“生命中重要的人”补充说明，修改为“生命中重要的人(如好友、家人或爱人)”。患者对量表理解的难易程度的平均评分为(3.76±0.32)分，表明患者认为量表条目较易理解。

表1 冠心病患者一般资料Tab. 1 Characteristics of the patients with coronary heart disease

4 项目分析 所有条目决断值均≥3.633(P＜0.05)，表明各条目鉴别度较高。条目2“对于可能导致心脏病的行为，您能在多大程度上接受这些错误”与量表总分相关系数为0.333(r＜0.4)，故删除该条目，其余条目与量表总分相关系数≥0.509，与量表总体相关性较好。项目分析结果见表2。

5 信效度评价 1)内容效度：邀请5名专家对内容效度进行评价，专家小组普遍认为问卷内容效度较好，经测定 I-CVI为 0.86 ～ 1.00，S-CVI为0.96。2)结构效度：对107例患者的问卷进行探索性因子分析，结果显示，KMO值为0.801，Bartlett球形检验达显著水平(χ2=554.72，P＜0.001)，适合进行因子分析。采用主成分分析法和方差最大正交旋转法，共提取2个特征值＞1.00的公因子，累计解释变异量为66.4%。量表各因子载荷均＞0.4，保留各条目。因子分析的旋转后成分矩阵见表3。

表2 项目分析结果Tab.2 Item analysis outcomes

表3 探索性因子分析结果Tab. 3 Exploratory factor analysis outcomes

6 信度分析 中文版心脏病自责归因量表总的Cronbach's α系数为0.830，总量表折半系数为0.870，量表内部一致性较好。各维度Cronbach's α系数及折半系数见表4。

表4 各维度Cronbach's α系数与折半系数Tab. 4 Cronbach's α and split-half reliability of each dimension

讨 论

英文版心脏病自责归因量表最初由Harry等[10]编制，在美国进行人群验证。后Eways等[7]修订为面向癌症患者的自责归因量表并展开验证。在Harry等[10]的研究中，行为自责(-x=12.87)与性格自责(-x=5.47)的平均得分均低于本研究的平均得分，这可能与种族文化差异有关。原量表总的Cronbach's α系数为0.93，各维度Cronbach's α分别为0.93、0.87，具有较好的内部一致性。该量表包含行为自责(6项)和性格自责(5项)两个维度共11个条目，采用Likert5级评分法(0分=“完全没有”，4分=“完全有”)，得分越高表示患者的自责程度越高。项目分析发现，量表各条目差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明量表条目鉴别度高。相关性分析显示，除条目2外，各条目与量表总分之间的系数为0.509 ～ 0.705，均＞0.4(P＜0.05)。经过5名专家评定，I-CVI得分范围为0.86 ～1.00，S-CVI为0.96，表明量表及各条目具有较高内容效度[13]。本研究进行了探索性因子分析，各条目在所属维度上的因子载荷均大于0.4，累计解释变异量为66.4%，提示量表结构效度较好，对于心脏病患者的自责归因属性具有较强的解释能力。本量表总表及各维度Cronbach's α系数、折半信度均大于0.8，提示内部一致性较好。中文版心脏病自责归因量表适用于我国患有心脏疾病的人群。

自责归因分为行为自责和性格自责两类，Janoff-Bulman[8]认为，由于行为自责归因于可改变的行为因素，所以是可以控制的，而性格自责归因于一个人的个性，所以是不可控制的。大部分非心血管疾病方面的研究支持性格自责与疾病预后呈负相关[14-17]，但行为自责与身体和心理健康关系的研究结果并不一致[9,14]。对心血管疾病患者的自责归因研究结果则相对复杂。一项对参与心脏康复患者的自责归因方式与心理状态关系的研究结果表明，在心脏康复开始时，行为自责与患者焦虑、抑郁状态呈正相关，直至心脏康复结束后的12周；而性格自责全程与焦虑、抑郁状态无关[18]。另一项关于自责归因方式对心脏康复患者抑郁状态及心脏症状(如胸痛、气短)预测的研究结果显示，行为自责在心脏康复3个月的随访中可预测患者抑郁症状，但与心脏康复后18个月的心脏症状体验无关，而性格自责在心脏康复3个月内与抑郁症状无关，但可预测心脏康复18个月后心脏症状体验的增加[19]。结论不一致可能与以往研究多使用单项目测量而没有特定的多项目测量工具有关。因此，需要一款覆盖内容全面的心脏病自责归因测量工具。

大部分患者在经历应激事件后会自己进行因果分析，自责会对患者的情绪、健康等造成长期影响，目前临床上关于自责的研究主要集中于癌症、艾滋病、炎症性肠炎等领域，一些研究已经证实了自责对于患者对自身控制和调整的影响[14-17]。心血管疾病是比较典型的应激源[20]，有研究表明，冠心病患者常出现不同程度的抑郁情绪，而这往往与自责有关[21]。Klein等[22]的研究发现，心力衰竭患者的自责与其生活质量下降存在关联。准确测量归因方式和程度是理解患者归因过程的前提，通过评估患者对于疾病的自责归因，可帮助预测其身心健康结果，为临床医生提供指导，有目的地重新训练患者的归因过程，采取适当干预措施来改变患者的归因，从而促进患者调整健康行为，提高生活质量[23]。目前针对心脏病患者自责归因的研究较少，难以定量评估患者自责归因。本研究引进心脏病自责归因量表，该量表具有使用便捷、内容全面等优点，有助于医务人员找出患者的自责归因方式，并对结果进行干预，给予针对性的支持和指导，从而改善心脏病患者的疾病预后。

综上所述，中文版心脏病自责归因量表具有较高的信效度，在我国冠心病人群中具有良好的适应性，可用于评估心脏病患者的自责归因。但本研究为单中心研究，且未入选其他类型心脏病患者，因此，在今后的研究中还需进一步扩大范围和样本量，并在临床实践中不断对量表进行验证和完善。