刘银平 陈群 许国松 许斌 林宗锦

[摘要] 目的 評估直接前入路学习曲线是否影响人工股骨头置换治疗股骨颈骨折临床疗效。方法 回顾性分析莆田市第一医院2014年8月—2016年1月采用直接前入路人工股骨头置换治疗股骨颈骨折的100例患者临床资料，手术均由同一名具有高级职称的医师完成，按实施手术次序先后分为2组，A组：前50例;B组：后50例。两组的人口统计学数据及术前ASA评分，差异无统计学意义（P>0.05），比较两组临床疗效和围手术期并发症的差异。结果 术后平均随访12个月（6～24个月），所有患者均获得随访。A组平均手术时间（125±30）min比B组（98±14）min长，差异有统计学意义（t=3.058，P<0.05），术中出血量（375±81）mL比B组（125±91）mL多，差异有统计学意义（t=2.209，P<0.05），A组术前后肌酸激酶差值（328±181）U/L比B组（170±132）U/L大，差异有统计学意义（t=2.217，P<0.05），术后第2天TUG检测步行速度（15.6±2.12）min亦快于A组（18.8±3.21）min（t=2.012，P=0.001），术后2周TUG检测步行速度两组，差异无统计学意义（t=0.272，P=0.786），A组住院时间（13±4）d大于B组（9±2）d，差异有统计学意义（t=3.368，P<0.05），A组术后VAS评分（3.5±0.3）分高于B组（1.5±0.5）分，差异有统计学意义（t=2.258，P = 0.012）。A组较B组更高的并发症发生率。结论 直接前入路学习曲线对人工股骨头置换治疗股骨颈骨折临床疗效具有明显的影响，初学者需要慎重选择高龄股骨颈骨折病例，同时通过理论学习、尸体培训缩短学习曲线和减少并发症。

[关键词] 直接前入路;髋关节置换;股骨颈骨折

[中图分类号] R683.42          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）02（b）-0028-05

Effect of Direct Forward Approach Learning Curve on the Clinical Effect of Artificial Femoral Head Replacement for Femoral Fracture and Neck Fracture

LIU Yin-ping， CHEN Qun， XU Guo-song， Xu Bin， LIN Zong-jin

Department of Orthopaedics， Putian First Hospital of Fujian Province， Putian， Fujian Province， 351100 China

[Abstract] Objective To evaluate whether the learning curve of direct forward approach affects the clinical effect of artificial femoral head replacement for femoral neck fracture. Methods Retrospective analysis was made on the clinical data of 100 patients with femoral neck fracture treated by direct anterior approach artificial femoral head replacement in putian first hospital from August 2014 to January 2016. All the surgeries were performed by the same senior title physician， and were divided into 2 groups according to the operation sequence. Group A： the first 50 cases; Group B： the last 50 cases. There was no significant difference in demographic data and preoperative ASA score between the two groups （P>0.05）， and the differences in clinical efficacy and perioperative complications between the two groups were compared. Results The mean postoperative follow-up was 12 months （6-24 months）， and all patients were followed up. The average operation time of group A （125±30）min was longer than that of group B （98±14）min，the difference was statistically significant （t=3.058， P<0.05）， the intraoperative blood loss （375±81）mL was higher than that of group B（125±91）mL，the difference was statistically significant （t=2.209， P<0.05）， and the preoperative creatine kinase difference （328±181）U/L was greater than that of group B （170±132）U/L，the difference was statistically significant （t=2.217， P<0.05）. Postoperative day 2 TUG test walking speed （15.6±2.12）min is also faster than group A （18.8±3.21）min，the difference was statistically significant （t=2.012， P=0.001）， 2 weeks after TUG detection walking speed no statistical differences in the two groups，the difference was statistically significant （t=0.272， P=0.786）， length of hospital stay （13±4）d group A than group B （9±2）d，the difference was statistically significant （t=3.368， P<0.05）， postoperative VAS score in group A （3.5±0.3）points higher than that of group B （1.5±0.5）points，the difference was statistically significant （t=2.258， P=0.012）. Group A had A higher complication rate than group B. Conclusion The learning curve of direct forward approach has a significant impact on the clinical efficacy of artificial femoral head replacement in the treatment of femoral neck fractures. Beginners need to carefully select elderly cases of femoral neck fractures， and shorten the learning curve and reduce complications through theoretical learning and cadaver training.

[Key words] Direct anterior approch; Hip arthroplasty; Femoral neck fracture

随着我国加速进入人口老龄化社会，骨质疏松性股骨颈骨折发生率呈逐年递增趋势。高龄患者股骨颈骨折后活动能力受限，常合并诸多内科疾病，具有极高的死亡率[1]。这类患者的诊治极具挑战性，治疗需要考虑2个重要的因素：早期恢复活动能力和围手术期低并发症。

髋关节置换术（全髋和半髋）可早期恢复患者活动能力，成为广泛接受的治疗方案，目前关于全髋和半髋的选择存在争议，全髋在髋关节疼痛缓解、功能恢复、再手术率方面更有优势，但是更容易发生术后脱位。而人工股骨头置换术后稳定性更好，可立刻恢复术前活动水平、手术时间短、失血量少[2-3]。因此，大多数医生倾向于选择人工股骨头置换。直接前入路（Direct Anterior Approach，DAA）采用肌肉、神经间隙入路，越来越多的文献支持它的低脱位率、减轻疼痛、快速康复[4]。已有研究认为直接前入路人工股骨头置换是治疗股骨颈骨折的极佳策略[5]。但是DAA入路存在手术难度大，学习曲线长、较高手术并发症的问题[6]，很多外科医生浅尝辄止。因此，该研究回顾性分析2014年8月—2016年1月该院100例采用直接前入路人工股骨头置换治疗股骨颈骨折病例，比较前50例和后50例临床疗效差异，探讨直接前入路学习曲线对人工股骨头置换治疗股骨颈骨折临床疗效的影响，寻找缩短学习曲线和减少并发症的方法，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

莆田市第一医院骨科成功实施首例直接前入路人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折的手术，该科同一组医生采用直接前入路人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折的全部病例共100例。手术均由同一名具有高级职称的医师完成，按照实施手术实施次序分为2组，前50例为A组[男 29例，女 21例，年龄（59 ± 10）岁，BMI：（25.4±2.5）kg/m2，2例诊断为帕金森综合征，1例为脑外伤后遗症]，后50例为B组[男 25 例，女 25 例，年龄（61±6）岁，BMI：（25.1±3.2）kg/m2，3例诊断为帕金森综合征]，其中1例为双侧股骨颈骨折行I期双侧人工股骨头置换术。术前ASA评分两组差异无统计学意义（P>0.05）;受伤到手术时间平均2.8 d。所有患者均使用爱康生物型人工股骨双动头关节假体。该研究所选病例已通过莆田市第一医院伦理委员会批准，均征得患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2  手术方法

麻醉实施成功后，取仰卧位，手术在可折叠普通骨科手术床上进行，耻骨联合对准手术床可折叠部位。切口起于髂前上棘下1 cm，外3 cm，沿着阔筋膜张肌中线做7～8 cm切口，术中根据需要向近远端延伸。切开阔筋膜张肌表面肌膜后，在阔筋膜张肌和缝匠肌间隙进入，电凝旋股外侧动脉的升支，将股直肌和阔筋膜张肌之间的筋膜切开，显露前方关节囊，倒T形切开关节囊，常规截断股骨颈，取头器取出。将一把尖齿拉钩放于髂腰肌腱近侧股骨距部位，双齿拉钩放置于大粗隆后方臀中肌前方，患肢极度外旋内收，手术床远端下降约30°，用一骨钩放于股骨距部位并轻轻将股骨近端提起，根据股骨近端提起情况松解后方关节囊和外旋肌群，用带偏心距手柄股骨试模，逐号扩髓，确定扭转试验结果为阴性。安装试模股骨头，将手术床放平，复位后测试关节稳定性，比较双下肢长度，确认假体试模稳定无脱位后取出试模，安放相应型号假体。100例均行前方关节囊缝合，缝合阔筋膜及皮肤。

1.3  术后处理

术后8 h开始低分子肝素抗凝预防深静脉血栓，术前30 min及术后24 h内使用头孢唑啉钠预防感染;在切皮之前静脉使用氨甲环酸1 g，关闭切口后关节腔内注射氨甲环酸1 g，预防出血;输血指针：（①持续心率>100次/min，持续4 h;②疲乏，无法配合物理治疗③术后血红蛋白<70 g/L）;术后可耐受的情况下当天开始助行器辅助下负重行走，所有患者均尽早负重，出院标准：切口无红肿渗出，无疼痛，无其他并发症。

1.4  观察指标

Timed Up and Go test（TUG）：从坐的位置站起来，行走3米，返回到坐的位置，坐下来，需要的时间。TUG预测跌倒风险的切点为13.5 s。时间>13.5 s，摔倒风险较高;时间≤10 s，活动能力正常;时间>30 s，活动能力严重受损，不能独立外出，需要帮助或辅助。TUG是预测跌倒、平衡能力、行走能力等的重要指标。

1.5  统计方法

数据应用SPSS 18.0统计学软件进行分析， 计数资料以频数表示，进行χ2检验，计量资料以（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

所有患者获得随访，术后随访6～24个月，平均12月。两组在人口统计学数据，差异无统计学意义（P>0.05）;A组平均手术时间比B组长，差异有统计学意义（P<0.05），术中出血量比B组多，差异有统计学意义（P<0.05），A组术前后肌酸激酶差值比B组大（P<0.05），术后第2天TUG检测步行速度亦快于A组，差异有统计学意义（P=0.001），术后2周TUG检测步行速度两组差异无统计学意义（P>0.05），A组住院时间大于B组，差异有统计学意义（P<0.05），A组术后VAS评分高于B组，差异有统计学意义（P=0.001），见表1。

并发症：A组，1例颅脑外伤后遗症患者术后3 d发生后脱位（手法复位失败），行切开复位后予以限制活動6周，无再脱位;2例在术后2周内出现切口周围血肿，予以停用低分子肝素钠、经过局部冰敷等保守治疗后好转;3例术后切口渗液，予以换药后切口愈合;1例坐骨神经损伤，3例股外侧皮神经损伤;B组，1例发生股外侧皮神经损伤，1例合并肝硬化患者术后7 d出现髋部血肿，保守治疗无效，行二次手术血肿清除术，随访时功能恢复良好，无其他并发症发生。两组帕金森综合征患者均未发生脱位。见表2。

3  讨论

3.1  DAA联合人工股骨头置换的优势

目前文献研究显示：DAA联合人工股骨头置换治疗股骨颈骨折可取得极好的疗效。笔者认为DAA联合人工股骨头置换治疗股骨颈骨折的优势体现在以下几个方面：①低脱位率：既往文献研究显示后入路明显增加脱位风险[7]，全髋置换较半髋置换更高的脱位率[2]，新鲜股骨颈骨折也是人工股骨头置换术后脱位的高危因素[8]，后路半髋置换脱位率高达9% to 13%[9];有研究首次对DAA半髖置换meta分析结果显示：脱位率仅为0.6%（0.0%～2.6%），低于研究报道的半髋置换脱位率（1.6～16%），同时也低于前方关节囊切开入路如前外侧入路 （0～6%） 和直接外侧入路 （0.9～3.3%）[10];该研究总的脱位率为1%，明显低于后入路平均脱位率，3例帕金森综合征患者均未发生脱位，因此，对于大多数高龄股骨颈骨折，特别是高脱位风险患者，DAA半髋置换是理想的选择方案。②快速康复：诸多文献报道DAA治疗股骨颈骨折方面快速康复的优势[5，11]。早期肌力恢复方面，SIJP MD等[12]报道DAA比其他入路更有优势，6～12月后肌力无差别;Kennon等[13]报道DAA较低的深静脉血栓发生率、实验室测量和MRI检查显示更低软组织损伤[14]以及较低的骨化性肌炎发生率[15]等间接证实DAA入路的微创优势;另外，Tomonori Baba等[5]研究显示DAA股骨头治疗高龄股骨颈骨折比全髋更好的早期活动能力。对于较多合并症的高龄患者，DAA半髋置换是较合适的选择之一。

3.2  DAA学习曲线对人工股骨头置换治疗股骨颈骨折临床疗效的影响

2019年报道美国和澳大利亚，瑞士DAA在所有髋关节置换手术入路占比分别仅是12.8%，20.5%，0.0%[16]。制约DAA广泛应用主要原因在陡峭的学习曲线。受诸多因素的影响，目前DAA学习曲线例数尚无共识，因此该研究100例按照实施次序分为前后两组进行比较。关于DAA学习曲线对人工股骨头置换治疗股骨颈骨折临床疗效的影响很少文献报道。2017年Dan-Viorel Nistor 等[17]研究认为：髋关节置换手术量低的医生，从外侧入路转变到直接前入路仍可保持直接前入路优势。2018年相关学者认为：后外侧入路髋关节置换经验丰富的医生，DAA学习曲线阶段手术时间会明显增加，但是显著减少住院时间，没有增加并发症[18]。但是，该研究通过比较前后50例临床疗效，证实学习曲线阶段更多的术中失血量、较严重的肌肉损伤、更长的手术时间，术后早期功能及疼痛评分有差异性，术后早期并发症发生率更高。笔者认为失血量多、术后血肿的原因，考虑为手术时间长引起的隐性失血、术中未认真结扎旋股外侧血管、手术操作引起肌肉挫伤、药物引起或者凝血功能异常有关;早期并发症如：切口问题、股外侧皮神经、肌肉损伤较多的原因，考虑与术者解剖入路不熟、术中牵拉方向错误、牵拉力量大有关，研究证实股外侧皮神经损伤没有引起明显的功能损害[19];随访期间未发现与肌肉损伤相关骨化性肌炎及深静脉血栓病例，间接证实学习曲线阶段DAA入路较小的软组织损伤。作者认为，学习曲线受很多因素影响，如果采取措施加以避免，有可能缩短学习曲线。

3.3  如何缩短学习曲线，避免并发症

任何一个新技术都存在学习曲线。没有通过专门训练，进行直接前入路髋关节置换是具有挑战性的。为了获得预期临床效果，缩短初学者学习曲线，根据学习曲线阶段主要问题的关键环节，作者在临床实践中总结，治疗过程应注意以下几点：①初学者慎重选择高龄股骨颈骨折患者：Dimitriou D等[20]认为与其他择期手术相比，股骨颈骨折直接前入路髋关节置换更多失血量、手术时间、住院时间和死亡率，初学者需要更长手术时间和更多失血量。该研究结果显示学习曲线阶段术中失血量多、肌肉损伤重、手术时间较长，术后疼痛评分高，术后早期并发症发生率高;因此笔者认为初学者尽量避免选择高龄股骨颈骨折病例。②减少出血量及避免血肿：该研究两组共出现3例术后血肿，与抗凝和凝血功能异常相关;另外旋股外侧动脉升支变异为数条分支，如果未能很好地识别和结扎，导致术中过度出血和术后血肿，建议：在术前凝血指标正常情况下，进入切口时和关闭切口时均仔细辨认可疑血管，彻底电凝止血、术后严密监测机体对抗凝药物的反应，包括观察切口情况及监测凝血功能等;另外，术中术后静脉应用氨甲环酸，关节腔内注射氨甲环酸可以显著减少出血量。③减少组织损伤及骨折并发症：Ozaki Y等[21]研究认为，术前使用超声检查识别股外侧皮神经类型，据此设计手术切口，避免损伤;Hartford JM等[22]认为早期最大的并发症为骨折和股外侧皮神经损伤，学习曲线之后显著减少。与以往研究结果相似，该研究认为A组即学习曲线阶段更多的术后肌肉损伤，笔者认为：术中助手在不影响显露的情况下，时刻注意牵开器放置位置、方向和力量保护皮肤及组织，另外股骨侧显露时，膝关节必须伸直，股骨侧松解需要彻底，以更好地显露股骨近端，减少组织损伤及骨折风险。

综上所述，DAA入路人工股骨头置换治疗股骨颈骨折优势明显，但是受学习曲线的影响。初学者需要慎重选择高龄股骨颈骨折病例，同时通过理论学习、尸体培训掌握技术要点和避免并发症的方法，缩短学习曲线和减少并发症。

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（收稿日期：2019-11-21）

[作者簡介] 刘银平（1984-），男，山西吕梁人，硕士，主治医师，研究方向：骨科疾病临床方面的研究。