铁金玉

摘  要：目的：探究根因分析法在血液透析护理不良事件中的效果。方法：采用根因分析对我院2019年1月—2019年12月发生的15例不良事件进行分析，分析应用效果。结果：所有不良事件均得到有效处理，并针对性制定措施，采取措施后至今未出现不良事件发生。结论：通过根因分析法对不良事件的评估，获取不良事件的影响因素并通过采取措施进行完善，能对以后降低不良事件发生率发挥显著价值。

关键词：血液透析;不良事件;根因分析法

随着我国医疗卫生事业的不断进步，医院服务质量得到显著提升，同时人们也越来越希望获取更优质的服务。因此，医院必须加强医务护理，提升对用户的服务质量。根因分析法能够对问题进行结构化处理，在医院护理问题中进行应用此方法可以分析医务人员护理中出现的问题并加以解决，减少不良事件发生【1-2】。本研究以我院血液透析护理中发生的不良事件进行分析，详细研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用根因分析法对我院2019年1月—2019年12月发生的15例不良事件进行分析。其中2例患者发生跌倒，3例产生出血，7例产生凝血，2例产生穿刺红肿，1例发生错误给药。护理护士共8名。

1.2 方法

我科成立根因分析法小组：小组组长由护士长担任，另选取2名专业透析主管护士和3名护士。对不良事件发生情况进行深入细致的研究，调查护理人员的实际工作情况，分析不良事件发生原因并根据原因进行护理服务的升级。……