炎性因子检测与肾盂输尿管连接部梗阻手术治疗的临床研究

2020-04-20颜冰孙毅海何文军

中国医药导报 2020年9期

颜冰孙毅海何文军

[摘要] 目的回顾分析不同手术方式治疗肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）对各炎性因子检测指标的影响。方法选取2014年1月～2019年6月于广西壮族自治區南宁市第一人民医院泌尿外科收治的单侧病变UPJO患者89例。以手术方式进行分组，采用腹膜后腹腔镜手术作为实验组（45例），开放性手术作为对照组（44例）。比较两组患者手术前后C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞计数等炎性因子检测指标。结果两组患者术前CRP、PCT、白细胞计数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术后CRP、PCT、白细胞计数均高于术前，且实验组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。术后两组患者尿液细菌培养阳性人数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论 UPJO手术创伤均会造成应激炎性反应，引起炎性因子升高。而腹膜后腹腔镜手术引起炎性因子升高明显低于开放手术，较开放手术有优势，可为临床手术方案选择提供一定的参考依据。

[关键词] 腹腔镜手术;开放性手术;肾盂输尿管连接部梗阻;C-反应蛋白;降钙素原;白细胞

[中图分类号] R692.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）03（c）-0065-04

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the effects of different surgical methods for treating the ureteropelvic junction obstruction （UPJO） on the detection indexes of various inflammatory factors. Methods From January 2014 to June 2019， a total of 89 patients with unilateral lesions of UPJO in Department of Urology of the First People′s Hospital of Naning were selected. Grouped according to the surgical method， retroperitoneal laparoscopy was used as the experimental group （45 cases）， while open surgery was used as the control group （44 cases）. Detection indexes of inflammatory factors such as C-reactive protein （CRP）， procalcitonin （PCT）， and white blood cell count of patients were compared between the two groups. Results There was no significant difference in CRP， PCT， and white blood cell count of patients between the two groups before surgery （P > 0.05）. CRP， PCT， and white blood cell counts in the two groups after surgery were higher than those before surgery， while those in the experimental group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. There was no significant difference in the number of positive urine cultures of patients between the two groups after surgery （P > 0.05）. Conclusion UPJO surgical trauma can cause stress inflammatory response， causing increased inflammatory factors. However， the increase of inflammatory factors caused by retroperitoneal laparoscopy is significantly lower than that of open surgery， which has advantages over open surgery. It can provide a certain reference for the selection of clinical surgery plan.

[Key words] Laparoscopic surgery; Open surgery; Ureteropelvic junction obstruction; C-reactive protein; Procalcitonin; White blood cell

肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是肾积水常见的重要原因之一，肾积水严重时可导致肾脏不可逆的损伤。目前治疗UPJO以手术为主，术式多采用开放性肾盂成形术或腹膜后腹腔镜下肾盂成形术。然而，开放性手术存在手术切口长、创伤重、出血多、恢复缓慢等缺点[1]。近几十年来，腹腔镜手术在临床应用发展迅速，手术成功率高，治疗效果相当甚至超过开放性手术，且术后并发症少[2]。腹腔镜手术具有切口小、损伤小、出血少、恢复快等优点[3]，优于开放性手术。但无论采用何种手术方式都会对机体造成创伤及应激炎性反应等，而降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）、白细胞计数等是反映机体炎性反应程度的敏感指标，其水平异常与机体损伤、炎症、感染等密切相关[4]。本研究对收治的UPJO患者分别采用腹膜后腹腔镜手术和开放性手术治疗，回顾分析两种术式炎性因子检测指标水平，探讨不同术式对炎性因子影响的关联性，为临床手术方案的选择提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2019年6月于广西壮族自治区南宁市第一人民医院（以下简称“我院”）泌尿外科收治的单侧病变UPJO患者，共89例。根据手术方式分为实验组（采用腹膜后腹腔镜手术，45例）和对照组（采用开放性手术，44例），均采用离断式肾盂成形术治疗。纳入标准：①经影像学等检查诊断明确;②具有手术指征;③单侧病变。排除标准：①伴有其他重大疾病，如严重心脑血管疾病、严重肾功能不全、严重呼吸系统疾病、凝血功能障碍、免疫性疾病、恶性肿瘤;②肾盂输尿管连接部肿瘤;③多器官同时手术。其中实验组男30例，女15例;年龄14～56岁，平均（35.41±9.56）岁;病变发生左侧32例，右侧13例;中度肾积水15例，重度肾积水28例。对照组男34例，女10例;年龄15～63岁，平均（32.35±8.73）岁;病变发生左侧34例，右侧10例;中度肾积水17例，重度肾积水27例。两组患者年龄、性别、患肾位置、肾积水程度方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者术前均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

实验组以全麻、健侧卧位，采用“三孔法”，分别于腋中线骼嵴上1～2 cm处置入第1个10 mm Trocar，导入腹腔镜，建立气腹并维持气压10～15 mmHg;在腋后线肋缘下1 cm处置入第2个10 mm Trocar;在腋前线肋缘下置入第3个5 mm Trocar。注意置入Trocar时避免穿通腹膜。进入腹膜后间隙，显露肾下极，充分游离扩张的肾盂和肾盂输尿管连接梗阻段，先将扩张的肾盂多余部分裁剪后，将病变部位充分切除，修剪正常的输尿管。留置双J管于离断的输尿管和肾盂内，然后间断缝合输尿管和肾盂，吻合后的肾盂输尿管形状呈漏斗形。吻合口周围放置引流管，缝合切口。对照组以全麻、健侧卧位，腰部斜切口，长10～15 cm，逐层分离。进入腹膜后间隙，显露肾下极，充分游离扩张的肾盂及输尿管连接梗阻部位，先将扩张的肾盂多余部分裁剪后，将病变部位充分切除，修剪正常的输尿管。留置双J管于离断的输尿管和肾盂内，然后间断缝合输尿管和肾盂，吻合后的肾盂输尿管形状呈漏斗形，吻合口周围放置引流管，逐层缝合切口。术后2～3 d引流量<15 mL时拔除引流管，术后10～15 d拔除导尿管留置，术后6～8周拔除双J管。

1.3 观察指标

两组患者术前正常处理，尿培养检测结果阴性方行手术;术后3 d内治疗方案、用药一致。两组患者在术前1 d和术后1 d分别抽取外周静脉血5 mL作为血液检测标本，使用迈瑞医疗国际有限公司生产的BC-1800全自动血细胞分析仪，严格按照说明书进行操作，检测外周血白细胞计数。采用免疫扩散法检测CRP，采用免疫浊度法检测PCT，实施检测并记录好相关数值。患者术前5 d取中段尿行尿液细菌培养检查，术后3 d行尿管引出尿液细菌培养检查。比较两组患者术前和术后PCT、CRP、白细胞计数水平及尿液细菌培养结果。

1.4 统计学方法

运用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析。计量资料以均值±标准差（x±s）表示，比较采用t检验。计数资料以例数表示，比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后各炎性因子水平比较

两组患者术前PCT、CRP、白细胞计数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术后CRP、PCT、白细胞计数均高于术前，差异高度统计学意义（P < 0.01），且实验组显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术前后尿液细菌培养结果比较

两组患者术前尿液细菌培养检查均为阴性;术后实验组尿管引流尿液细菌培养检查阳性人数（4例）与对照组（5例）比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

UPJO引起的肾盂积水会造成肾盂内压力增高，严重时可导致肾脏功能不可逆的损伤，因此尽早手术解除连接部梗阻是改善肾功能的关键[5]。UPJO治疗的手术方法多种，传统手术多见开放离断式肾盂成形术，随着腔镜技术的出现及应用，腹腔镜手术逐渐推广，腹腔镜手术较开放性手术更微创，有逐步取代开放性手术的趋势[1]。经腹膜后腹腔镜离断式肾盂成形术，能较快暴露肾盂部位，避免对腹腔脏器的干扰，对肠道刺激小，具有创伤小、术后恢复快等优势[6]，有助于提高患者耐受性和依从性。但外科手术不可避免会对患者造成一定的创伤，创伤越大，术后应激反应越强，造成炎性反应的发生和发展更明显[7]。炎性因子异常与多种病理学过程密切相关，反映人体炎性反应程度，是人体炎症状况的敏感指标[4]。本研究选取常见炎性因子PCT、CRP、白细胞计数作为观察指标，比较两种手术方式在患者手术前后各项炎性因子检测指標的变化。

CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症刺激时肝细胞合成的一种急性相蛋白，是参与机体炎性反应的重要因子，其水平表达和炎性反应程度呈正相关，是判断炎性反应程度的敏感指标[8]。当机体组织发生损伤、炎症、感染急性期时，CRP水平会迅速升高，是组织损伤、炎性反应、感染程度的一个重要标志[9-10]。PCT作为炎症感染诊断指标之一。在正常生理状态下，PCT变化不大，慢性非细菌性炎症、手术创伤时会引起血清PCT升高。当机体细菌感染时血清PCT则明显升高，PCT对感染严重程度的敏感性、特异性较高[11]。也有研究认为[12]，机体内PCT水平与肾脏感染和肾脏损伤的程度相关。白细胞、中性粒细胞等传统炎性指标，创伤、应激反应、感染等均可致其升高，特异性不高[13]。目前文献报道[14-18]炎性因子与感染相关性的研究较多，认为PCT、CRP、白细胞计数等对早期感染的诊断价值十分显著，可作为评估患者炎性反应水平、感染程度的敏感指标。特别是炎性因子对上尿路尿源性感染的预测作用明确，对早期准确的合理使用抗菌药物进行干预治疗，避免疾病加重及引起不良后果提供依据非常重要。而对手术造成机体创伤而引起炎性因子改变的关联性研究很少。有学者认为炎性因子作为对机体创伤及炎性程度具有积极反应价值的指标，并呈正相关，其检测结果的表达对患者手术方式安全性具有一定的监测价值[19-21]。本研究显示，两组患者术后尿路感染发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。但两组患者术后PCT、CRP、血白细胞计数均高于术前，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。提示手术创伤造成的应激炎性反应，引起炎性因子的升高。实验组术后CRP、PCT、白细胞计数明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），提示开放性手术明显提升炎性因子水平。其原因应该与手术创伤较大有关，加剧应激炎性反应，可能会影响患者康复速度及预后效果[20]。实验组术后炎性因子检测结果明显低于对照组，这与腹膜后腹腔镜手术切口小、损伤程度轻，避免机体炎性反应过度相关，较开放性手术有优势，这也与开放性手术缺点及腹腔镜手术优点一致[22-23]。国内文献报道UPJO手术方式选择与炎性因子的关联性研究更少，多局限于尿常规和尿培养等炎症指标的相关性研究。本研究通过对不同手术方式与炎性因子检测指标的差异进行分析，评估不同手术方式的炎性反应水平与手术创伤的关联性，为临床治疗的手术方案选择提供参考依据。

推崇微创手术，并不是单纯为了切口小、美观，其本质是手术创伤程度反映出应激炎性反应的程度[24-25]。故应尽量减轻手术创伤带来应激炎性反应，改善创伤愈合。因此，在保证手术治疗效果与安全性的同时，选择手术方案时应尽量考虑减少患者创伤、减轻炎性反应和术后并发症发生率等。在UPJO治疗中腹膜后腹腔镜手术的应激炎性反应引起炎性因子升高明显低于开放性手术，并且腹膜后腹腔镜手术的临床效果好、微创、术后康复快，有较高的手术安全性和可靠性。与开放性手术比较，临床应用前景看好。

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