熊金才，曹 琼

（汕头大学，广东 汕头 515063）

长期护理保险筹资机制解决的是长期护理的资金来源问题，满足的是长期护理服务对资金的需求，是长期护理保险制度能否持续运行的重要决定因素。我国自2016 年启动长期护理保险试点工作至今，尚未形成独立、统一的筹资机制，制度的碎片化特征明显。其不仅影响长期护理保险制度的效能，也会增加未来制度变迁的成本。我国应基于“未富先老”的国情，将文化传承和创新、域外经验借鉴与本土化相结合，通过长期护理保险立法，明确长期护理保险的社会保险性质，设定全国统一和独立的长期护理保险费率和标准，厘定个人、单位和国家的缴费比例，形成与个人收入变化及经济社会发展水平相适应的长期护理保险费率动态调整机制，为长期护理保险制度的运行提供可持续的资金保障。

一、长期护理保险筹资模式选择

长期护理保险筹资模式视财源不同可归纳为两类，即保险模式和福利模式。前者的资金主要源于参保人的缴费，后者的资金主要源于税金。[1]美国长期护理保险的资金主要源于参保人缴纳的保险费，属于商业保险型，由商业保险公司运营；德国长期护理保险的资金虽同样源于保险费，但其运营者是国家，属于社会保险型；日本则采用了保险费加税收的双重筹资模式，属于保险福利型筹资模式；[2]韩国融合了德国和日本的筹资模式，其资金源于护理保险费，政府给予补贴，但护理基金由保险机构经办，地方政府不参与；[3]瑞典的长期护理保险资金全部源于税收，属于国家保障型，其运行需要高税收支撑；①“与其他西方国家相比，瑞典的福利国家模式需要非常高水平的个人和企业所得税来支撑。虽然收入和财产税已经作了相当大的改进，但是一个熟练产业工人在20 世纪80 年代后期仍然要将其总收入的大约40%用来缴纳各种地方和国家收入所得税。”[英]诺尔曼·金斯伯格《福利分化——比较社会政策导论》，姚俊，张丽译，浙江大学出版社，2009年版，37 页。新加坡的长期护理保险属于强制商业保险，倡导“自我保障”，但政府为符合条件的中低收入者承担有限的补充责任。①2020 年起，新加坡实行长期护理保险强制参保，参保范围扩大至年满30 岁的新加坡公民和永久居民，且不能退出。政府提供支付能力调查，为中低收入者提供不超过30%的保费补贴。参见冯鹏程《走向强制终身：新加坡长期护理保险制度的经验启示》，载于《中国保险》2018 年12 期，22-28 页。

（一）我国试点地区的长期护理保险筹资模式

根据我国人力资源社会保障部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80 号）（以下简称《指导意见》），我国正在试点的长期护理保险制度覆盖的老年群体为参加职工基本医疗保险的长期失能老人，资金来源为职工基本医疗保险金。其探索的是投保人互助共济的长期护理服务社会保险模式，资金主要来源于参保人缴费，由国家运营管理，遵循社会保险的社会性发展原则，借助社会保险的互助共济功能，解决长期失能老人的护理服务费用问题。但尽管我国启动该制度的试点已近四年，且试点地区由2016 年的15 个扩大至目前的逾50 个，参保群体和保障范围亦不断拓展，但尚未形成独立统一的长期护理保险筹资模式。各试点地区的筹资模式详见表1。

表1 首批15 个试点城市长期护理保险筹资模式

（二）试点地区长期护理保险筹资模式存在的不足

尽管各试点地区均在《指导意见》确定的基本原则下选择筹资渠道并设定筹资标准，但因《指导意见》的确定性不足，弹性较大，加之各试点地区经济社会发展状况不同，地方政府的社会治理能力有别，对长期护理保险制度的价值认知和制度理念存在分歧，从而形成了不同的筹资模式。各种筹资模式有其自身的优势和不足，总体看存在下列几个方面的主要问题。

1.长期护理保险制度的价值发挥不充分。保险制度的核心价值是风险的社会分担和互助共济。这种工具性价值实现的基础是参保人缴费机制，即通过一定范围群体的缴费解决该群体中少数人老年失能时的护理服务费用问题。当然，除个人缴费外，其他渠道的资金来源是有益和必要的。但无论选择何种筹资模式，单纯依靠财政拨款而个人不承担参保人义务的筹资模式需要慎重选择。因为仅靠财政拨款的方式筹资，会削弱该制度的保险功能，增加资金供给的不确定性。②“国家保障需要高税收支撑，很难适用于14 亿人口的发展中大国；政府津贴和社会救济有赖于财力和政府治理能力，在地区和城乡之间不平衡的当下几乎无法全面推行。”张盈华，郑秉文《推动长期护理保险制度健康发展》，中国社会科学网-中国社会科学，2018-01-31。从试点地区的试点文件到筹资的具体实践看，存在个人缴费责任不明确，个人不需要缴费以及个人缴费比例确定依据不明确、不统一等问题。如长春市和广州市长期护理保险的资金全部来源于医保统筹基金划转，实质上是将医保统筹基金分流一部分成立长期护理保险基金；齐齐哈尔市按上年度在岗职工月均工资的1.5%确定，承德市按照参保人员上年度工资总额的0.4%确定，南通市按照城镇居民人均可支配收入的3‰左右确定。

2.缺乏独立的长期护理保险资金来源。形式上，我国试点的长期护理保险制度是从职工基本医疗保险中分离出来的一项独立的社会保险制度，目的是借助长期护理社会保险的风险分担和互助共济功能，解决老龄化、高龄化社会背景下长期失能老人的基本生活护理和非治疗性医疗护理所需资金问题。①参见人力资源社会保障部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80 号）.但长期护理保险的资金却主要来源于职工基本医疗保险的转移支付，没有独立的资金来源。其要旨是在不增加个人、单位和国家负担的前提下，通过减少职工基本医疗保险金的方式设立长期护理保险，以应对长期护理的巨大需求所面临的资金压力。然而，这种从职工基本医疗保险中划转资金的做法在理论与实践两个层面均会面临一些问题，如怎样厘清医疗保险和长期护理保险之间的关系，如何合理界定治疗性护理与非治疗性护理及各自的支付范围，如何确定职工基本医疗保险基金划转的比例及其对医疗保险保障水平可能产生的不利影响等。

3.长期护理保险筹资制度碎片化特征明显。各试点地区筹资渠道不同，即便是采用相同的筹资渠道，其费率及各缴费主体的缴付比例也存在较大差别，且费率确定的依据不统一，筹资制度的碎片化特征明显，不利于形成独立统一可持续的筹资机制，可能会加剧区域间的不平等，淡化社会保险的社会性，增加长期护理保险制度持续发展的制度变迁成本。如青岛、长春、广州三地的长期护理保险资金主要来源于医保统筹基金划转，个人和用人单位暂不缴费；重庆、安庆和齐齐哈尔的长期护理保险资金主要来源于个人缴费和医保统筹基金划转；上海长期护理保险资金则主要来源于个人和单位缴费及医保统筹基金划转；成都、南通、承德、荆门、石河子和苏州等试点地区的资金来源包括个人缴费、医保统筹基金划转和财政补助；上饶市的筹资渠道除个人缴费、单位缴费、医保统筹基金划转和财政补助外，还增加了福利彩票公益金划转方式。

（三）长期护理保险筹资模式完善的路径

1.形成独立的长期护理保险资金来源。稳定可持续的资金供给是长期护理保险制度顺畅运行的经济基础。世界上几个较早建立该制度且迄今运行较为成功的国家，无论他们采取何种筹资模式，均为长期护理保险开辟了独立的资金来源，并同医疗保险、养老保险、社会救助和社会福利等资金区分开来。其成功实践表明，护理保险采用独立的缴费方式，附加强制性参保并合理设定缴费起始年龄，能够降低护理费用负担，最大程度发挥护理保险制度的风险分担功能。日本、德国和韩国在启动该制度之后很快实现了参保的全覆盖，并且覆盖面扩展到就业人口之外的居民。[3]

长期护理保险独立的资金来源亦有助于厘清其与医疗保险和养老保险之间的关系，避免相互混同或重叠，优化上述各类保险资源的配置。部分试点地区已经出现养老金或医保基金支出大于收入的情况，三者交织增加了资金供给负担。护理服务费用支付的实践中，面临护理、医疗和养老费用相互交叉、难以区分的困难。长期护理保险资金来源的独立能够促进治疗性护理与非治疗性护理的分离，帮助厘清长期护理保险、医疗保险和养老保险三者的关系，减少过度医疗，降低医疗费用，使三类保险的边界更加清晰，各类保险制度的目标群体更加突出。美国也曾从医疗保险基金中支付长期护理服务费用，但其在实践运行过程中不断改进制度设计，促使两类保险的边界日渐清晰，居家或机构生活照护服务费用及非治疗性医疗护理服务费用最终从医疗保险中剥离出来，[4]医疗保险则主要支付治疗项目和专业性医疗护理费用。①我国部分试点地区也建立了独立于基本养老保险的筹资模式，如宁波市规定单位按照职工基本养老保险缴费基数的0.2%筹资；个人缴费方面，在职职工按职工医保缴费基数的0.1%、灵活就业及失业人员按职工医保缴费基数的0.3%缴费。上海市的筹资模式为：单位按本单位职工医保缴费基数之和的1%缴费；在职职工个人按其本人职工医保费基数的0.1%缴费。

2.明确个人缴费责任，充分发挥护理保险制度的互助互济功能。长期护理保险筹资机制的域外经验表明，无论是商业保险型、社会保险型还是二者的混合，参保人缴费均是长期护理保险的重要资金来源。其间的区别主要在于个人缴费是唯一资金来源、主要资金来源还是次要资金来源。整体看，个人缴费均是主要资金来源，而政府补助处于补充地位。当然，在不同国家以及不同历史时期，个人、单位和政府负担的比例存在差别。如德国长期护理保险的资金由个人、单位和政府共同分担。其中，政府负担1/3，个人和单位分担2/3，但长期护理保险的费率始终处于动态调整过程之中。1995 年德国启动长期护理保险制度时，保费率为收入的1.7%，单位和个人平均分担。2008年保费率提高0.25%（保费率为收入的1.95%），自2013 年起每两年调整一次，2017 年保费率为收入的2.55%。[5]

与发达国家不同，我国是在“未富先老”的背景下为应对人口老龄化问题启动长期护理保险试点工作的。德国、日本和韩国分别于1995年、2000 年和2008 年实施长期护理保险制度，启动该制度时三个国家的人均GDP 分别为：德国（1995 年）25 102 美元；日本（2000 年）26 850美元；韩国（2008 年）27 464 美元。长期护理保险制度起始年份65 岁以上人口占总人口的比重分别为：德国为15.5%；日本为17.4%；韩国为10.3%。[3]我国于2016 年启动该制度试点时人均GDP 不足10 000 美元，为8865 美元；65 岁以上人口占比为10.8%。[6]

解决老龄化、高龄化对长期护理服务需求和国家财政资源供给能力有限性之间矛盾的可行路径是通过长期护理保险立法，以法律形式明确个人缴费比例，同时建立长期护理保险费率与个人收入变化相应的动态调整机制。通过刚性法律制度明确个人缴费比例及其随收入动态调整的筹资机制能够更有效保障长期护理保险的资金来源，保证长期失能老人护理服务的资金供给。长期护理保险的收入随着参保人数以及参保人收入的增加而增加，亦有助于避免保费支出大于收入产生的保障水平降低、待遇标准降低或国家财政负担加重的后果。

3.合理设定长期护理保险资金供给的国家责任。一方面，通过税收和福利彩票等渠道补充长期护理保险的资金供给，形成个人、单位、国家等多元主体支持的多元化长期护理保险筹资机制，既是被保险人收入水平（或缴费能力）不高的现实之必然，也是我国长期护理保险的社会保险性质定位之应然，同时还是长期护理保险扩大覆盖面和“保基本”的需要。从试点情况看，目前有近半数的试点地区（包括青岛、石河子、苏州、上海、荆门、上饶和南通）已经将城乡居民基本医疗保险的参保人员纳入长期护理保险覆盖范围，参保人员是城镇职工医保参保人数的三倍以上。城乡居民基本医疗保险参保群体中包括失业人员、低收入和贫困群体，他们是否愿意参保、是否有能力承受30%甚至更高的共付比例以及国家是否应当为他们投保或减少或免除个人支付比例等，是长期护理保险筹资机制设计时必须考虑的问题。从社会保障的实践看，他们中的部分人员本已在社会救助、贫困救助等范畴，其中的部分老人属于国家直接或间接供养的对象，由国家为他们投保在理论和实践层面均不存在障碍。②德国长期护理保险制度设计中，无收入的家庭和失业人员被免费投保（由政府相关部门支付保费）。参见高荣伟《德国的长期照护保险制度》，载于《检察风云》2018 年117 期，54-55 页。

另一方面，需要平衡广覆盖与保基本之关系的前提下，合理设定国家责任的边界。国家统计局公布的数据显示：截至2019 年末，全国基本医疗保险参保人数13.54 亿人。其中，参加职工基本医疗保险人数3.29 亿人，参加城乡居民基本医疗保险人数10.25 亿人。[7]如此庞大的人口基数加之老龄化和高龄化的实际，我国的税收难以满足长期护理服务的巨大资金需求，不可能适用瑞典的“国家保障”筹资模式或法国的“政府津贴”筹资模式。[8]换言之，长期护理保险立法应遵循保险制度的社会性原则，在明确个人责任的前提下，合理设定国家责任的边界，国家以税收转移支付以及福利彩票公益金补助等方式承担补充责任，强化长期护理保险的资金保障。

二、长期护理保险筹资标准

（一）各试点地区筹资标准比较

我国长期护理保险首批试点地区的筹资标准不统一，资金缴付方式包括比例缴付、定额缴付及比例加定额三种。（1）按照人均可支配收入的一定比例筹资。如南通市确定为0.3%左右，荆门市确定为0.4%。（2）按医保缴费基数的一定比例筹资。如青岛市按职工医保统筹基金划转0.5%/月、个人账户划转0.2%/ 月，长春市个人账户划转0.2%、统筹基金划转0.3%、住院统筹医疗保险划转0.5%，成都市按0.2%的费率从统筹基金中按月划拨。（3）按上年度职工工资总额的一定比例筹资。如承德市按参保人员上年度工资总额的0.4%缴付。（4）定额筹资。如广州市130 元/人/年、上饶市90 元/人/年、安庆市30 元/人/年。各试点地区筹资标准详见表2。

表2 各试点地区长期护理保险筹资标准

（二）试点地区筹资标准存在的不足

1.筹资标准地区差异大，标准确定的依据不统一，部分地区筹资标准的合理性存疑。以定额筹资的上饶市和安庆市为例，前者按每人每年90元的标准筹资，后者按每人每年30 元的标准筹资，筹资标准相差三倍，而两个试点市的人口结构和经济社会发展水平并不存在如此巨大的差异。2018 年，上饶市GDP2212.8 亿元，常住人口681.07 万人；[9]安庆市GDP1917.6 亿元，常住人口469.1 万人。[10]在依据职工工资总额的一定比例筹资的试点地区中，齐齐哈尔市按上年度在岗职工月均工资的1.5%确定、承德市按照参保人员上年度工资总额的0.4%确定，两地之间的差距亦在三倍以上。2018 年，齐齐哈尔市GDP1340.2 亿元，总人口529.7 万人；[11]承德市GDP 为1481.5 亿元，全市常住人口357.89 万人。[12]

2.长期护理保险费用的缴付方式不统一。试点地区长期护理保险费的缴付存在比例缴付、定额缴付和比例加定额三种缴付方式。不同的缴付方式对长期护理保险的筹资水平及参保人权益的影响显著不同。定额缴付方式不区分参保人群类别，由缴付义务人按年或按月缴付固定的数额。该方式虽简单易行，但不具备二次分配之效能，且缴费数额一旦确定，变更需要经过复杂程序，难以形成与护理需求、个人收人和经济增长相适应的动态调整机制。比例缴付要求缴付义务人依据个人工资总额、居民人均可支配收入、城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险费筹资总额为基数的一定比例缴付长期护理保险费，具有二次分配效能，有助于形成动态调整的筹集机制。混合模式区别对待参保人群，针对性适用不同的筹资标准，注重实质正义而忽视形式正义，其顺利推进有赖于政府治理能力的提升。

（三）长期护理保险筹资标准的完善建议

1.统一保险费率。通过长期护理保险立法，统一费率。长期护理保险的费率机制确定长期护理保险的缴费费率和保险待遇，并据此设定长期护理保险制度参保人的权利和义务。理论上，费率越高，保险的支付能力越强，保险待遇水平越高。因此，参保人的权利和义务整体上是对应关系，也是社会保险的基本原则。长期护理保险试点地区的筹资模式不同，费率也存在较大差异，且存在比例缴付、定额缴付和比例加定额三种缴付方式。即便是比例缴付，其比例确定的依据也不同。全国统一的保险费率则有助于避免差别费率导致的城乡、区域和贫富差别，形成公平普惠的长期护理社会保险费率机制。费率设定需要考虑因素主要包括参保对象与范围、保障水平、老龄人口比例、老龄人口失能失智的概率、社会平均收入增长速度等。部分试点地区比例缴付的实践经验、取得的成就、存在的不足等为费率的确定创造了条件。此外，我国长期护理保险费率的设定亦应当认真研究和借鉴国际成功经验，但因经济社会发展状况差异，域外经验借鉴需要本土化。

2.确定比例缴费原则。长期护理保险筹资标准的比例原则实际上是筹资标准与经济社会发展水平相适应原则的具体体现，其要求缴付义务人依据个人工资总额、居民人均可支配收入、城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险费筹资总额为基数的一定比例缴付长期护理保险费，以相对固定的缴付比例和动态的保费收入维系长期护理保险的资金需求，使参保人能够充分分享经济社会发展所带来的红利。如2016 年我国启动长期护理保险制度试点时，全国居民人均可支配收入为23 821 元（比上年实际增长6.3%）、2017 年为25 974 元（比上年实际增长7.3%）、2018年为28 228 元（比上年实际增长6.5%）、2019 年达到30 733 元（比上年实际增长5.8%），年均增长速度超过6%。[7]在比例缴费背景下，设若缴费比例3 年间没有调整，长期护理保险的资金来源在个人缴费部分亦获得6%以上的增长。

不仅如此，比例缴费还具有二次分配的效应，能够使低收入参保人群受益。因为在比例缴费筹资模式下，保费率为个人收入的一定比例，保费支出的绝对金额随保费收入的变化而变化，二者是正向相关关系。而参保人个体的受益水平与其个人保费负担的多少不产生具体对应关系，由此形成高收入群体将财富转移至低收入群体的二次分配效应。[13]在贫富差距、城乡差别依然严峻的当下，长期护理保险筹资标准的比例原则亦有助于减轻国家养老保障责任承担的财政压力，借助保险制度的互助共济功能，实现社会整合与社会治理。