原辉东,洪慧杰

(山西省大同煤矿集团总医院,山西 大同037003)

恶性阻塞性黄疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)是一种因恶性肿瘤引起胆管梗阻的消化系统常见疾病,发病原因为胆管扩张及肝细胞膜极性改变导致胆红素逆流进入血液和淋巴液,损伤全身脏器[1-4]。本病起病隐匿,有些患者在症状出现时已错过黄金手术期,且预后差,生存率极低,严重影响患者的正常生活。近年来,内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)途径胆道支架置入治疗MOJ因其治疗效果显著、不良反应少等优点,成为临床常见的治疗措施,能有效改善患者的生活质量[5-6]。本研究对ERCP 途径胆道支架置入治疗MOJ的临床疗效及对患者生活质量的影响进行观察,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年1月在大同煤矿集团总医院治疗的MOJ患者120例,按治疗方式不同分为ERCP 组67例与经皮肝穿刺肝内胆管引流术(PTCD)组53例。ERCP 组男37例,女30例;平均年龄(61.17±5.82)岁;癌症类型：胆管癌20例,肝门部转移癌16例,胰腺癌13例,十二指肠癌10例,胆囊癌8例;梗阻部位：低位38例,高位29例。PTCD 组男32例,女21例;平均年龄(60.02±6.88)岁;癌症类型：胆管癌17例,肝门部转移癌13例,胰腺癌11例,十二指肠癌8例,胆囊癌4 例;梗阻部位：低位30 例,高位23例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准符合《内科学》中MOJ 的诊断标准[7],CT、MRI等影像学检查证实胆道梗阻;在我院接受ERCP或PTCD 治疗;患者及家属知情同意。

1.3 排除标准有严重心、肝、肺、肾、血液系统并发症者;不能配合检查者。

2 治疗方法

2.1 ERCP组患者取平卧位后进行麻醉,先经乳头行胆管插管,用稀释后的碘佛醇进行胆道造影,透视下确定胆管狭窄部位、程度等,反复调整导丝尖端方向,使导丝通过狭窄段进入胆道扩张管,扩张狭窄胆道。根据患者实际情况,选择合适的胆道支架,使用支架推送器沿导丝缓慢释放支架,在透视下确定支架放置位置,退镜,结束手术。

2.2 PTCD 组在数字减影血管造影技术(DSA)下行经皮肝穿刺肝内胆道引流术(PTCD),明确胆道梗阻部位,导丝通过胆管梗阻处后引入鞘管及活检钳,于阻塞处取组织进行病理学检查。依据患者实际情况选择合适的胆道支架,准确定位、放置。

3 疗效观察

3.1 观察指标及疗效评定标准①比较两组临床疗效,显效：术后1周总胆红素(TBIL)较术前降低≥1/3;有效：术后1 周TBIL 较术前下降＜1/3;无效：术后1周TBIL较术前下降不明显或上升。显效和有效之和为总有效。②检测患者术前和术后1周时的血清谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、TBIL 及直接胆红素(DBIL)水平。③于术前和术后2周评价患者的生活质量,采用生存质量核心量表-30(QLQ-C30)评估患者的生活质量。

3.2 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以[例(%)]表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)临床疗效比较 ERCP组和PTCD 组总有效率分别为89.55%和92.45%,两组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。其中ERCP 组低位梗阻患者总有效率为97.37%(37/38),高位梗阻患者总有效率为79.31%(23/29);PTCD 组低位梗阻患者总有效率为90.00%(27/30),高位梗阻患者总有效率为95.65%(22/23),组间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组恶性阻塞性黄疸患者临床疗效比较[例(%)]

(2)ALT、AST、TBIL 及DBIL 水平比较 术后1周,两组ALT、AST、TBIL 及DBIL 水平均较术前降低(P＜0.05),上述4项指标组间比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

(3)生活质量评分比较 术后2 周,两组情绪功能、社会功能和总体健康评分均较术前升高(P＜0.05),躯体功能、角色功能、认知功能与术前比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);两组各项生活质量评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3、表4。

表2 两组恶性阻塞性黄疸患者手术前后谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素及直接胆红素水平比较(±s)

表2 两组恶性阻塞性黄疸患者手术前后谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素及直接胆红素水平比较(±s)

注：与本组术前比较,△P＜0.05。

组别 例数ALT(U/L)术前 术后1周AST(U/L)术前 术后1周TBIL(mol/L)术前 术后1周DBIL(mol/L)术前 术后1周ERCP组 67 170.03±41.19 72.20±23.39△165.58±50.02 98.82±32.22△220.03±98.81 130.03±64.44△ 130.43±56.37 71.17±23.18△PTCD 组 53 168.89±40.02 71.18±20.01△170.02±47.78 100.05±31.12△218.89±93.32 133.39±61.10△ 129.81±53.10 70.01±22.27△

表3 两组恶性阻塞性黄疸患者手术前后生活质量评分比较(分,±s)

表3 两组恶性阻塞性黄疸患者手术前后生活质量评分比较(分,±s)

注：与本组术前比较,△P＜0.05。

组别 例数躯体功能术前 术后2周角色功能术前 术后2周情绪功能术前 术后2周ERCP组 67 75.58±18.91 76.68±19.15 68.89±21.15 68.17±20.05 61.18±18.81 70.02±19.81△PTCD组 53 75.04±19.28 76.33±20.01 67.72±20.20 68.22±19.82 61.03±19.02 69.88±20.15△

表4 两组恶性阻塞性黄疸患者手术前后生活质量评分比较(分,±s)

表4 两组恶性阻塞性黄疸患者手术前后生活质量评分比较(分,±s)

注：与本组术前比较,△P＜0.05。

组别 例数认知功能术前 术后2周社会功能术前 术后2周总体健康术前 术后2周ERCP组 67 78.82±19.72 79.51±19.15 62.23±18.72 72.28±19.05△ 45.59±16.69 57.82±15.62△PTCD组 53 78.16±20.02 79.06±18.81 61.17±19.05 71.88±20.11△ 45.40±17.10 58.11±16.02△

4 讨论

MOJ是一种因恶性肿瘤引起胆管梗阻的消化系统常见疾病,主要发病原因为恶性肿瘤侵袭胆管使胆汁排出受阻,全身脏器受到损害。该病起病隐匿,且肿瘤细胞极易出现转移,故有些患者在症状出现时已错过黄金手术期,严重影响其正常的生活质量。故对于MOJ患者,实施有效的减黄措施具有非常重要的意义,可显著缓解症状,减轻并发症,使患者寿命得以延长[8-10]。对于部分错过黄金手术期的MOJ患者来说,使用ERCP途径胆道支架置入治疗已成为趋势,该途径通过胆汁引流缓解胆道梗阻,降低胆管内压,减轻黄疸程度,使胆红素水平趋于正常,各器官功能得到改善,使患者的生活质量得到提高[11-12]。

目前,临床上存在PTCD 途径胆道支架置入和ERCP途径胆道支架置入两种介入治疗方法,两种方法均能有效缓解胆道梗阻,减轻黄疸[13]。本研究发现ERCP组和PTCD 组总有效率为89.55%和92.45%,两组比较,差异无统计学意义(P＞0.05);ERCP 组低位梗阻及高位梗阻患者总有效率与PTCD 组比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。对于低位胆管梗阻患者,可采用ERCP途径胆道支架置入治疗;对于高位胆管梗阻患者,可采用PTCD 途径胆道支架置入治疗。

本病预后极差,易出现恶性肿瘤无限增长、胆管重新阻塞等症状。故根据患者实际病情选择合适的支架、抑制恶性肿瘤的生长或给予二次胆道支架置入等,均可减少胆管狭窄的再次出现。研究发现,经ERCP途径胆道支架置入只起到缓解作用,并不能从根源上解决疾病的发生,患者同时接受放射治疗可显著提高患者的生活质量。且有些肿瘤的生长与转移也成为患者死亡的重大隐患。故根据患者的实际情况,结合有效的化疗、免疫治疗可有效延长患者的生命。但目前我们在ERCP技术方面取得的研究成果较少,还需要进一步研究,且患者手术后身体恢复尚未完全,应了解患者年龄、性别等情况,结合实际病情,对患者实施身体上的照顾和精神上的安慰,缓解疾病带来的压力,积极有效的护理可提高患者的生活质量。