黄湘俊，王永恒

(湖南中医药大学第一附属医院胃肠外科，湖南 长沙 410003)

既往文献[1-3]报道，约95%的腹部手术患者术后发生肠粘连，60%～80%可能发生小肠梗阻，其中27%～42%粘连性肠梗阻需手术治疗。对于完全性肠梗阻或绞窄性肠梗阻，应立即手术或予保守治疗；治疗不及时可导致严重后果，甚至危及患者生命[1,4]。常规非手术治疗对于难治性粘连性肠梗阻无明显效果，手术亦有一定难度，可能无法完全分离粘连，且术后再发生肠梗阻比例较高[1]。本研究观察DSA引导下经鼻肠梗阻导管治疗难治性粘连性肠梗阻的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月—2019年4月我院收治的50例难治性粘连性肠梗阻患者，其中男30例，女20例，年龄21～78岁，平均(55.6±24.5)岁；均有腹部手术史，包括经腹腔镜结直肠癌根治术23例，胃癌根治术10例，卵巢癌根治术8例，腹腔镜阑尾穿孔手术4例，放射性肠炎手术2例，胃肠穿孔修补术后炎性肠梗阻3例，其中6例因肠梗阻接受2次以上肠粘连松解术，手术时间距本次肠梗阻5天～6年。纳入标准：①患者有肠梗阻临床表现，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肛门停止排气、排便；②保守治疗(包括禁食、胃肠减压、维持水及电解质平衡、静脉营养等对症支持治疗)5～7天肠梗阻症状无明显缓解。排除标准：①有绞窄性肠梗阻表现，如剧烈疼痛、发热、血性呕吐物或排出物；②肿瘤腹腔转移压迫肠管。患者及家属对本研究均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Philips FD20 DSA机为引导设备。嘱患者平卧，置入胃管后，经鼻向胃管内插入0.035in(135 cm)泥鳅导丝，使导丝头端经胃管侧孔进入胃腔内；拔除胃管，置换为6F MPA导管，向其内注入20 ml碘海醇作为对比剂，观察胃腔形状及幽门开口位置；MPA导管在导丝引导下穿过幽门，置入十二指肠降段，置换STIFF导丝并送至十二指肠水平段，换为8F MPA导管，之后将肠梗阻导管自带亲水加硬导丝送至十二指肠水平段或更远；退出STIFF导丝及8F MPA导管，在加硬导丝引导下，将肠梗阻导管送至屈氏韧带以下或更远肠管；退出加硬导丝，向后球囊注入20 ml空气固定，以防对比剂回流影响观察。注入对比剂明确梗阻部位后，松解后球囊，向前球囊注入15～20 ml灭菌水固定。边抽吸边观察肠梗阻导管在肠蠕动作用下向远端前行，直至梗阻部位。若术后 48 h导管未前进，可将前球囊内的灭菌水减至10～13 ml，同时冲洗引流管口。

术后自引流管孔注入液体石蜡油30 ml，每日3次，每次注入石蜡油后夹闭引流管1 h，然后接负压引流球；如引流管孔被粪渣堵塞，则以温开水冲洗，同时经注气孔注入空气15～20 ml后回抽，每日3次。置管第2天患者可进流质饮食，同时配合静脉营养，根据情况选择性给予抗生素。

1.3 观察指标 统计置管时间，患者腹痛、腹胀缓解时间，负压引流量及肛门排气、排便时间；术后第3、6天统计导管进入长度，并复查腹部X线片观察导管头端位置。

2 结果

50例均一次性置管成功，置管时间15～50 min，平均(22.57±6.93)min；导管进入长度150～210 cm，平均(175.77±16.40)cm。患者耐受性均良好，无消化道出血及穿孔发生。

45例(45/50，90.00%)术后1～48 h腹痛、腹胀明显缓解，平均缓解时间(9.64±8.33)h。其余5例中，2例因肿瘤压迫十二指肠水平段、导管头端无法通过压迫段而致插管失败；1例胃癌根治术后腹腔种植转移，通过导管造影示中段回肠(第5组小肠)处肠壁增厚、线型狭窄，改行开腹肠切除吻合术；2例放射性肠炎肠管减压引流后，导管头端不能通过，造影示远段回肠(第6组小肠)梗阻，改行开腹手术治疗，术中证实该处小肠致密粘连，无法分离，行肠切除肠吻合术，术中保留肠梗阻导管用于排序并插过吻合口。

术后第1天负压引流量为(1 500±450)ml，第2天(750±120)ml，第3天(257±112)ml；其中35例引流量<200 ml。

术后第3天，导管进入长度为180～230 cm，平均(195.97±14.63)cm，腹部X线片示导管头端位于远段空肠(第3组小肠，图1A)；置管第6天，导管进入长度为220～280 cm，平均(240.55±17.65)cm，腹部X线片示导管头端位于远段回肠(图1B)。肛门排气时间为术后1～4天，平均(2.80±1.01)天；排便时间为术后2～6天，平均(3.52±1.26)天。

图1 患者女，72岁，难治性粘连性肠梗阻 A.置管后第3天，腹部X线片示肠梗阻导管位于远段空肠； B.置管后第6天，腹部X线片示肠梗阻导管位于远段回肠

3 讨论

难治性粘连性肠梗阻治疗困难，可能因无法预判肠道通畅时间而危及患者生命。经鼻肠梗阻导管为长300 cm的软硅胶管，导管头端有金属标记、前球囊及后球囊，可于DSA下良好显影，具有分辨率高、能实时和动态观察肠管扩张程度和肠蠕动的特点[5]。前球囊与后球囊之间有一长约10 cm的侧孔段，常用于术中或术后抽吸肠内容物及肠道气体，可有效减轻肠管压力。

目前临床常用置入经鼻肠梗阻导管方法有DSA引导、胃镜辅助及术中肠管排序法[2,6-7]。①DSA引导：利用特殊导丝及导管，将肠梗阻导管导入屈氏韧带以下30～50 cm，该类导丝常用于血管介入治疗，柔韧性及通透性均较好[8]，不易刺穿肠管，只要患者能耐受插胃管即可，但对操作者的技术有一定要求，且导丝导管通过幽门有一定困难，X线暴露过多。②胃镜辅助：在胃镜直视下将导管送入十二指肠甚至空肠上段，掌握胃镜技术即可完成操作，成功率高，无X线暴露；其缺点为插入位置大部分在十二指肠水平段，仅少数能通过屈氏韧带以下，减压效果不显著；在反复呕吐患者中，导管易反回胃内，需再次在胃镜下送管；不适用于高龄、合并严重心脑血管疾病及无法耐受胃镜者。③术中肠管排列法：用于术中小肠肠管排列，防止肠管弯曲、成角，起到预防复发的作用。本研究中50例均采用DSA引导下行肠梗阻导管置入，其中45例将导管成功置入屈氏韧带以下50 cm或更远，有效率达90.00%，术后腹痛、腹胀等临床症状明显好转；其余5例因肠道肿瘤或肠动力等因素导致操作失败。

发生肠梗阻后，近端肠管扩张，肠内压力增加，肠道屏障功能下降，细菌移位失调，易导致电解质紊乱、脓毒血症及穿孔等，患者死亡率高[9-11]。胃肠减压是治疗肠梗阻的常用方法，但胃肠减压管长度有限，且易贴壁，治疗有效率仅43%～51%，尤其对于低位肠梗阻，效果更不理想，且判断疗效、选择手术时机也有一定困难[2,12]。肠梗阻导管前球囊随着肠蠕动的作用将导管推向远端，可有效减轻肠腔内压力，减少毒素吸收；特别是在术后早期炎性肠梗阻中，导管可置入150～170 cm，减压范围广泛，作用彻底。本研究中，3例胃肠穿孔修补术后炎性肠梗阻均发生在术后5～7天，胃肠减压无明显效果，采用肠梗阻导管治疗，置管长度150 cm，持续负压引流，同时静脉补充营养及保持电解质平衡，5天后症状消失，效果好于普通胃肠减压。

综上所述，DSA引导下经鼻肠梗阻导管治疗难治性粘连性肠梗阻效果较好，能够显著改善临床症状，恢复肠管生理机能，但由于费用高、技术难度大等诸多原因尚未广泛开展，且不能解除原发粘连，是否复发，仍需进一步观察。