牟 彬，赵 罡，孙 闯，沙 琳*

(1.大连医科大学附属第二医院放射科,辽宁 大连 116023；2.中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004)

原发性大隐静脉曲张为血管外科常见疾病，主要症状包括疼痛、肿胀、灼烧感及瘙痒等[1-2]；如诊断及治疗不及时，将严重影响患者生活质量[3]。外科手术是治疗大隐静脉曲张的传统方法，其主要缺点为术后瘀斑、疼痛及创面出血等。近年来，腔内射频消融(radiofrequency ablation， RFA)逐渐用于治疗静脉曲张[4-5]。本研究观察RFA治疗大隐静脉曲张的近期有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年8月—2018年4月17例于大连医科大学附属第二医院接受RFA治疗的大隐静脉曲张患者，男7例，女10例，年龄34～73岁，平均(56.0±8.4)岁，体质量指数(body mass index， BMI)17.45～28.91 kg/m2，平均(24.32±2.41)kg/m2；病程2～30年，平均(15.88±9.17)年；隐股点下方3 cm处平均大隐静脉直径(10.35±3.59)mm，平均消融节段(1.35±0.68)段。纳入标准：①临床-病因-解剖-病理生理(clinical etiology anatomy pathophysiology, CEAP)临床分级2～6级；②年龄18～80岁；③踝臂指数>0.8；④站立位或瓦氏动作后大隐静脉主干反流时间>0.5 s。排除标准：①妊娠或计划短期内妊娠及哺乳期女性；②术前3个月内有下肢外伤或外科手术史；③严重凝血功能障碍或抗凝治疗中；④双重大隐静脉。

1.2 仪器与方法 采用Esaote MyLab90多普勒超声诊断仪为引导设备，线阵探头，频率7～12 MHz，共对26肢行RFA治疗，对5肢联合施行局部静脉剔除术、8肢联合施行局部静脉结扎术。于超声引导下选择膝关节以下大隐静脉较直的一段，采用改良Seldinger技术进行穿刺，引入血管短鞘管(TERUMO 6.0F血管鞘组Radifocus)，沿鞘管送入5.4F可弯曲射频针至隐股点后1～2 cm处(图1A)。操作过程中全程采用肿胀麻醉液(2%利多卡因20 ml+0.9%生理盐水500 ml)对大隐静脉周围进行麻醉。调节RFA仪额定功率至18 W，封闭大隐静脉2次，后撤速度1 cm/s。术后嘱患者穿静脉曲张弹力袜2个月。

1.3 相关指标观察 术后随访6个月，统计术后即刻及术后1(图1B、1C)、3、6个月大隐静脉闭塞率。将隐股点下3 cm至远端消融段大隐静脉超声未见血流图像判定为大隐静脉闭塞。

术前1周及术后1、3、6个月，采用欧洲五维度健康量表(EuroQol five-dimensional， EQ-5D)[6]评价患者生活质量，根据CEAP[2]临床分级及修订版静脉临床严重程度评分(revised venous clinical severity score， rVCSS)[7]评价疗效。统计术后6个月内皮下条索僵硬静脉、隐股点不适及皮下出血等并发症，并分析影响因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。对计数资料采用χ2检验、Fisher确切概率法及配对设计资料的Wilcoxon符号秩和检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对17例、26肢患肢均治疗成功，术后即刻大隐静脉闭塞率100%。对全部患者完成随访6个月，术后1、3、6个月大隐静脉闭塞率均为100%(26/26)。术后1、3、6个月，患肢CEAP与术前1周比较差异均有统计学意义(Z=-3.16、-3.64、-4.03，P均<0.01)，患肢rVCSS与术前1周比较差异均有统计学意义(Z=-4.26、-4.52、-4.51，P均<0.01)，CEAP和rVCSS分级均降低(表1)。

图1 患者男，58岁，大隐静脉曲张，RAF治疗 A.射频针固定； B、C.术后1个月声像图示大隐静脉消融段血管无血流信号通过(B)，管腔变小(C)

表1 各时间点患肢CEAP、rVCSS比较(肢)

术后3、6个月患肢活动能力均较术前1周好转(χ2=9.774、15.600，P均<0.05)，术后6个月疼痛程度较术前1周缓解(χ2=5.318，P<0.05)，见表2。

表2 各时间点患肢改善及患者生活质量比较

7肢患肢发生皮下条索僵硬静脉，1肢隐股点不适，3肢皮下出血；皮下条索僵硬静脉与患者年龄(χ2=8.338，P=0.040)、大隐静脉直径、消融节段有关，隐股点不适与大隐静脉直径有关，皮下出血与大隐静脉直径、局部静脉剔除及结扎有关(P均<0.05)，见表3。

表3 各因素对RFA治疗大隐静脉曲张术后主要并发症的影响[肢(%)]

3 讨论

RFA具有创伤小、患者术后恢复快等优点，且随着RFA仪的不断发展及双极技术的应用，手术成功率进一步提升[8-9]。GARCIA-MADRID等[10]主张首选RFA治疗大隐静脉曲张。VASQUEZ等[11]研究结果显示，RFA可降低大隐静脉曲张晚期因局部营养障碍并发的小腿溃疡数量，同时减小溃疡面积。本组RFA治疗大隐静脉曲张术后即刻及术后1、3、6个月大隐静脉闭塞率均为100%，与文献[6]报道相符。rVCSS具有客观、准确及可重复等优点，但鲜有以之评估静脉曲张严重程度的临床研究[7]报道。本研究联合应用CEAP临床分级、rVCSS评分评价RFA治疗大隐静脉曲张的效果，结果显示术后1、3、6个月患肢CEAP、rVCSS与术前1周比较分级降低，提示RFA可缓解大隐静脉曲张程度，降低疾病临床分级[12]。RFA术后大隐静脉逐渐形成血栓、萎缩甚至完全消失[13]，大隐静脉直径变小是术后最直观的改变，且术后病变范围更趋局限，患者临床症状显著改善。RFA使长期淤积的静脉血液彻底排空，可有效缓解下肢酸胀及疼痛感。但本组术后1个月患肢疼痛比例较术前无明显下降，手术穿刺点及局部静脉剔除时的微小切口可能是导致术后1个月仍出现疼痛的主要原因；反复穿刺静脉增加血栓性浅静脉炎的风险，亦可致患者术后短期内疼痛。此外，手术对膝下隐神经和皮下感觉神经造成不同程度热辐射损伤，可使患肢术后出现短暂疼痛或麻木感。

本组于术前1周及术后1、3、6个月采用EQ-5D评价患者生活质量，结果显示术后3、6个月患肢活动能力均较术前1周好转，与NORDON等[14-15]研究结果相符；术后3、6个月患肢活动能力明显提高，而术后1个月变化不大，可能与术后1个月时患者疼痛感较强有关。既往研究[16]报道，RFA术后，1周患者活动能力即可有所恢复。本研究结果与之存在差别，原因可能在于本组术中对较大静脉团实施了局部剔除或结扎，且穿刺范围扩大、消融段更长，而既往研究[15]的穿刺点均在膝关节及以上水平。

本组术后6个月内7肢患肢发生皮下条索僵硬静脉，1肢隐股点不适，3肢皮下出血。患者年龄、大隐静脉直径、消融节段与皮下条索僵硬静脉有关，大隐静脉直径与隐股点不适及皮下出血有关，局部静脉剔除及结扎亦与皮下出血有关，即年龄越大、大隐静脉直径越粗，出现皮下条索僵硬静脉的风险越高。老年人基础疾病较多，且血液黏稠度相对较高，使血液阻力增大；管腔增粗、血容量增多时，消融所致组织凝固或炭化增加，静脉塌闭后更易触摸皮下纤维条索；而消融节段增多同样增加皮下条索僵硬静脉的风险。超声引导定位可确保射频导管在大隐静脉主干内走行，可减少消融节段，从而降低并发症。大隐静脉直径>1.5 cm者较直径≤1.5 cm者，术后更易发生隐股点不适及皮下出血。有效闭塞隐股点是手术成功的关键，对直径较大的静脉通常需要进行多次消融，增加了隐股点周围神经损伤的风险，亦可造成隐股点不适。直径较大血管多有交通支汇入，射频导管易进入较细的交通支，操作不当可刺破血管壁，造成皮下出血。另外，剔除或结扎周围静脉可增加皮下出血风险，因此，剔除纡曲增宽的静脉时，应有效结扎断端，注意避免反复结扎，并额外给予加压包扎。

RFA治疗大隐静脉曲张过程中，采取以下措施有利于降低术后并发症发生率：①穿刺前取头高足低位，以减少下肢静脉回流；②静脉壁较薄且易痉挛变窄，应在超声定位下准确穿刺；③消融前采取头低足高位排空血液，将麻醉肿胀液准确足量注入筋膜内，并充分了解患肢大隐静脉解剖及反流情况；对于老年患者或血管解剖较复杂患者，必要时可行下肢静脉造影；④RFA全程对大隐静脉走行区给予降温处理，尤其注意对隐股点处降温，消融后尽量排空残余血液；⑤若术后出现血栓性浅静脉炎，可适当给予硫酸镁等外敷治疗。

综上所述，RFA治疗大隐静脉曲张近期疗效好，且并发症少。但本研究样本量较小，且随访时间短，有待扩大样本进一步观察。