黄天安，金泳海，倪才方，丁文彬，樊宝瑞，印 于，俞靖凡

(1.苏州大学附属第一医院介入血管科，江苏 苏州 215006；2.南通市第一人民医院介入科，江苏 南通 226001)

临床常见因手术或诊疗操作导致的血管损伤，即医源性血管损伤。髂股动脉是医源性血管损伤的常见部位，患者可出现失血性休克。外科手术探查修复血管是治疗医源性血管损伤的经典方法，但手术创伤大，且患者血流动力学多不稳定，可能继发不可控制的大出血。相比传统外科手术，腔内修复具有创伤小、并发症少、病死率低等优点。Viabahn覆膜支架与同类支架相比具有更好的柔顺性、贴附性和通过性[1]，目前多用于治疗下肢动脉缺血性疾病[2-4]，而用于急诊治疗医源性髂股动脉出血的报道尚少见。本研究观察采用Viabahn覆膜支架急诊治疗医源性髂股动脉破裂出血的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年6月—2018年5月苏州大学附属第一医院急诊收治的7例医源性髂股动脉出血患者(表1)，男5例，女2例，年龄42～75岁，平均(63.9±11.4)岁；平均出血量(1 207.13±420.71)ml。其中冠状动脉介入治疗股动脉穿刺术后出血2例，放射治疗后出血3例，后腹膜肿瘤切除术后出血1例，小肠瘘术后出血1例(图1)；髂外动脉损伤4例，股总动脉损伤1例，股浅动脉损伤1例，股深动脉损伤1例；3例并发假性动脉瘤；均经内科保守治疗无效。7例中，2例伴有腹股沟区明显疼痛，2例皮下血肿，3例伴有失血性休克症状(意识模糊、面色苍白、血压降低)；入院后均接受Viabahn覆膜支架急诊介入治疗。

图1患者男，69岁，小肠瘘外科手术后出血，急诊行介入治疗 A.术前造影见右髂外动脉破裂，对比剂外溢； B.植入Viabahn支架后复查，见点状对比剂外溢； C.以球囊(INVATEC 8 mm×50 mm)对支架进行后扩张； D.髂内动脉造影示起始段局部纤细，节段性狭窄，呈损伤后表现； E.以弹簧圈栓塞髂内动脉，再次造影显示原破口无对比剂外溢，髂内动脉不复显影

1.2 仪器与方法 采用Siemens Artis Zee DSA机为介入引导设备。术前均行止血、扩容等内科处理，并经CTA或DSA检查明确诊断。对4例髂动脉损伤患者经同侧股动脉逆行穿刺，3例股动脉损伤患者经健侧穿刺。造影明确动脉损伤病变位置后，在单弯导管配合下，导丝通过病变段，交换0.035in加硬导丝，根据病变血管情况，选用适当型号的鞘管，并植入相应型号Viabahn覆膜支架。植入支架后造影复查，根据有无内瘘决定是否行球囊扩张封闭或再继续植入支架。对伴有分支血管出血者，采用明胶海绵、PVA、弹簧圈等材料栓塞异常血管，之后复查造影示无对比剂外溢为治疗成功标准。术后监测生命体征，维持循环容量，预防性抗感染，并予口服抗血小板药物(阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d)。

2 结果

7例均成功植入支架，技术成功率100%(7/7)，共植入7枚Viabahn支架，每例1枚。手术时间30～55 min，平均(34.36±9.13)min。术后出血均停止，患者生命体征趋于平稳，转至相关科室进一步治疗。术后随访1个月，病情均稳定。术中及术后1个月内均未出现腔内治疗相关并发症(穿刺点血肿、动脉及支架内血栓形成、内瘘、移位等)。

3 讨论

医源性血管损伤是临床工作中经常遇到的棘手问题。RUDSTRÖM等[5]统计瑞典1987—2005年1 853例血管损伤患者，发现其中48%为医源性血管损伤，且医源性血管损伤发生率逐年增长。按损伤原因，医源性血管损伤可分为4类，分别为外科手术所致、腔内治疗所致、放射治疗所致及药物注射治疗所致血管损伤。医源性血管损伤具有意外、突发等特点，直接影响手术或诊疗操作的成败和患者的生命安全，处理不及时或处理策略不当易引发医疗纠纷。

髂股动脉为临床常见的医源性血管损伤部位，出血量较大，常需急诊治疗，而传统外科手术探查风险较大，尤其是对全身情况较差患者。DSA作为诊断出血的“金标准”，其诊断准确率及敏感度均可达100%。既往文献[1]认为DSA可在造影明确诊断出血的同时及时引导介入治疗，避免延误治疗，但对于生命体征平稳者，仍应在术前行CTA检查，除可评估能否进行腔内治疗外，亦有助于造影探查。目前以弹簧圈或明胶海绵栓塞主要适用于治疗分支血管破裂损伤，而对于主干动脉损伤，覆膜支架腔内隔绝术更为适用[6-8]。亦有文献[9]报道Viabahn覆膜支架作为桥接血管用于治疗外周血管疾病，创伤小且近期疗效满意。应用Viabahn覆膜支架的适应证[10]包括血管壁局灶性破裂、假性动脉瘤或动静脉瘘形成及动脉硬化闭塞；禁忌证主要为存在血管横断伤及长段血管缺损。植入支架的入路则主要根据血管损伤部位来选择：对髂外动脉、股总动脉及股浅动脉近心端损伤宜采用对侧逆行穿刺进行“翻山”操作，而髂总动脉损伤则行同侧股动脉逆行穿刺。

本组7例植入Viabahn支架后对比剂外溢消失，出血均停止，治疗效果均较好。笔者体会：①明确出血位置，外科或诊疗操作所致出血，直接影像学征象为对比剂明显外溢，且责任血管明确；而盆腔部位放射治疗导致出血除直接征象外，多数伴有髂内动脉多分支责任血管的间接征象，如血管扭曲、走行紊乱、增多等[11]，在无法迅速超选择进入责任血管的情况下，应首选栓塞髂内动脉主干。本组3例盆腔放射治疗后出血，对2例行髂内动脉栓塞；②选取适当型号支架及释放位置，应使支架两端有1～2 cm正常锚定区，对于髂总动脉及髂外动脉近心端损伤，支架释放时尽量不覆盖髂内动脉。文献[12]报道一侧髂内动脉封闭并不出现严重并发症。无法保留髂内动脉时，应遵循急救“抢救生命第一”原则[13]，必要时选择封闭髂内动脉。对于股总动脉损伤及股浅动脉近心端损伤的治疗原则同髂总动脉及髂外动脉近心端损伤。

Viabahn覆膜支架作为一种自膨式镍钛合金支架，内附可延展的聚四氟乙烯，具有良好的柔顺性，是目前最适用于处理跨关节病变的支架之一[14-15]；当破损血管邻近关节时，可考虑跨关节释放，以支架直径大于血管直径1～2 mm为宜：支架直径过小不能完全贴合破损血管时易出现内瘘，直径过大则可能导致血管痉挛及支架对动脉的切割损伤，影响血管远期通畅性。如支架型号适当而仍出现内瘘，多为支架释放不完全所致，可首选予以球囊扩张处理。本组1例(图1)植入髂外动脉覆膜支架后出现内瘘，行球囊扩张后内瘘消失。

表1 7例医源性髂股动脉破裂出血患者临床资料

综上所述，医源性髂股动脉破裂出血后果严重，应积极治疗，可将介入治疗作为首选方法。Viabahn覆膜支架腔内修复是治疗医源性髂股动脉破裂出血简单、微创、安全、有效的方法，有较高临床应用价值。