周毅先，王俏艳，罗 燕，谢小敏，仝海霞，刘晓阳，江 逊

(空军军医大学唐都医院儿科，陕西 西安 710038)

我国早产儿的发生率为5%～10%[1]，由于其胃肠功能发育尚不成熟，且宫内储备少、营养需求高的特点，出生后通常采用经外周静脉置入中心静脉导管 (peripherally inserted central catheter,PICC)技术，供给静脉营养以维持其基本生理需要[2]。目前，临床常采用X线胸片(胸部正位片)定位导管头端位置，而近期有国外研究证实，在成人，与X线胸片定位相比，心电图(ECG)引导下的PICC头端定位准确率可高达97%[3]。为探究ECG引导下的头端定位技术在早产儿PICC应用中的效果，本研究选取240例早产儿，分别采用传统胸片与ECG引导下的PICC头端定位，观察置管导管头端定位精度和PICC相关并发症发生率，现报告如下。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2016年1月至2018年7月空军军医大学唐都医院儿科收治的240例早产儿作为本次研究对象，随机分配至ECG引导下进行PICC术导管头端定位组(ECG组)和传统胸片引导下进行PICC术导管头端定位组(对照组)。ECG组120例，其中男56例，女64例，平均胎龄(30.25±2.78)周，平均体重(1 274±502)g，有11例患儿自费医疗，其余均为医保。对照组120例，其中男52例，女68例，平均胎龄(30.48±4.46)周，平均体重(1 289±553)g，有8例患儿自费医疗，其余均为医保。且本研究经患儿家属知情同意和空军军医大学唐都医院伦理委员会批准。排除标准：①合并严重的先天性畸形如先天性心脏病的早产儿；②合并染色体异常或遗传代谢性疾病的早产儿；③住院期间死亡的早产儿。另排除有置管禁忌症者：①穿刺部位有损伤、破溃或者感染；②患儿可供选择的静脉条件过差；③合并严重的出血性疾病及凝血功能障碍等；④家属拒绝签署知情同意书。两组患儿的胎龄、性别、平均体重及付费方式等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 一般资料比较

1.2方法

1.2.1 ECG组

选用Intrav ascular Catheter 1.9Fr规格PICC包，穿刺部位的选择依次为贵要静脉、肘部正中静脉、头静脉。根据穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节的长度大致测量出导管应置入的长度。连接心电图机：采用四肢导联心电图，设置Ⅱ导联。穿刺成功后，在导管末端连接肝素帽，外接7号头皮钢针与无菌金属夹连接，另一端连接心电图机红色右上肢导联线，继续缓慢将PICC导管送入，导管头端的确定依据ECG显示Ⅱ导联P波改变(见图1)：P波增高说明导管头端进入上腔静脉；出现双向P波说明进入右心房，应立即停止送入，并向后退出0.5～1.0cm直至双向P波消失且为QRS波振幅的50%～80%，固定导管，抽出回血并预冲导管，撤出导丝和金属夹，最后连接密闭输液接头，并用肝素盐水封管[4]。

注：A为置管前正常状态下心电图；B为双向P波或P波振幅增高；C为双向P波消失或P波振幅为QRS波振幅的50%～80%。

图1置管时心电图监测中3种P波典型波形图

Fig.1 Three typical P-wave wave forms in ECG monitoring during catheterization

1.2.2对照组

采用胸片定位法，以圆规测量胸片上两点之间的距离，在胸片的卡尺上读出数值。患者取平卧位，穿刺侧手臂外展90°，再测量体表穿刺点到右胸锁关节的距离，将两者相加得出置管长度。穿刺时直接把测量的长度完全送入体内[4-5]。

1.2.3观察指标

观察两组患儿置管导管头端定位精度和PICC相关并发症发生率。

1.2.4导管头端定位精度

两组患儿置管成功后X线检查，查找PICC导管头端位置，使用肋间隙定位法，以第3肋间隙至第4肋间隙胸为理想定位，其余位置为导管尖端异位[5]，见图2。

注：A1、A2示导管头端位于第3肋间下缘；B1、B2示导管头端位于第4肋间上缘；C1、C2示异位，导管头端达上腔静脉后反折至对侧锁骨下静脉。

图2置管后胸片复查中3种导管头端典型位置图

Fig.2Typicallocationsofthreecathetertiplocationsin chestradiographyaftercatheterization

1.2.5 PICC相关并发症的诊断

①导管相关感染诊断标准参照《血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)》[6]；②导管堵塞：导管输液速度在1周内下降50%，或回抽有阻力，输液滴注不通畅；③静脉炎的诊断根据美国静脉输液协会制定的静脉炎诊断标准进行。

1.3统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计数资料均采用χ2检验或 Fisher确切概率法，计量资料均以(均数±标准差)表示采用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1导管头端定位精度比较

ECG组中，导管头端定位准确的占99.17%(119/120)，其主要分布情况是：第3肋间60.00%，第4肋间39.17%，见表2；对照组中，导管头端定位准确的占88.33%(106/120)，其主要分布情况是：第3肋间54.17%，第4肋间34.17%，见表2。两组导管头端定位准确率比较差异有显著统计学意义(P<0.01)。

表2两组导管头端定位精度比较[n(%)]

Table 2 Comparison of precision of catheter tip positioning in the two groups[n(%)]

2.2患儿PICC相关并发症发生率比较

ECG组患儿导管相关感染发生率为0.83%，与对照组(1.67%)比较差异无统计学意义(P>0.05)；ECG组患儿导管堵塞发生率为2.50%，明显低于对照组的10.00%，差异具有统计学意义(P<0.05)；此外，ECG组患儿静脉炎发生率为0.83%，显著低于对照组的6.67%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿PICC相关并发症发生率比较[n(%)]

3讨论

3.1导管头端定位精度

目前，对于PICC导管头端位置的定位方法主要有传统胸片定位技术和ECG引导下的定位技术[7-8]，而国内对于早产儿PICC导管头端定位方法应用效果比较的报道较少。本研究观察到相比传统胸片定位技术，ECG引导下的定位技术具有更高的精准性。在ECG组，可以依据ECG显示Ⅱ导联P波改变确定导管头端的位置，以往研究显示，当导管头端进入上腔静脉的中下1/3处或上腔静脉与右心房交汇处上方时，可出现特征性的高而尖的P波；而进入右心房时，P波增高可达QRS波的50%～80%，该特征图像可引导PICC头端定位[9]。而传统胸片定位技术则依赖于基于胸片的距离预测量，有时还需要再次拍摄胸片进行位置调整，在本研究中，对照组有14例患儿进行了二次摄片调整，增加了患儿的辐射暴露时间。

3.2 PICC相关并发症

PICC置管后并发症主要包括感染、堵塞、静脉炎等，如果处置不当则可能延长患儿住院时间，增加患儿病死率，加重家庭经济负担[10]。因此，如何减少PICC导管留置时的并发症，延长导管留置时间是儿科护理面临的重要课题。在本研究中，两组导管相关感染发生率比较无统计学差异，这与两组操作均遵循无菌原则，严格无菌操作，及时更换可疑污染敷贴有关。在对照组中，胸片距离预测量长度决定了导管送入长度，在很大程度上导管的插入都存在一定的操作盲区，稍有不慎就可能导致导管反折或堵塞或对血管壁造成不同程度的机械性损伤。而ECG组的操作则是在心电图的引导下进行，能够根据心电图波形变化做出实时调整，避免了导管的堵塞和对血管壁的机械性刺激，这与ECG组导管堵塞和静脉炎的发生率明显低于对照组的结果相一致。

综上所述，与传统胸片定位相比，ECG引导下的PICC头端定位技术应用于早产儿能提高定位精度，降低导管堵塞和静脉炎的发生率，值得在临床应用和推广。