周培雯，濮先明，袁妙兰，周智明

（中山市小榄人民医院内分泌科，广东 中山）

0 引言

Graves 眼病（Graves′ophthalmopathy，GO）是一种累及眼眶及眶周组织的特异性自身免疫性疾病，主要临床症状包括眼外肌肿胀、眼眶脂肪和结缔组织膨胀、眼睑和结膜肿胀、突出的眼球和复视，严重者将会导致角膜溃疡和视力丧失[1]。目前，该病的主要治疗方案有糖皮质激素、放射性核素和外科手术[2]。糖皮质激素是中、重度甲状腺相关眼病的首选药物，但约20%-30%的患者疗效仍不理想，甚至不能预防疾病进展，导致严重的肌功能障碍[3,4]。此外，患者还要承受由大剂量激素治疗引起的并发症的影响，如眼压升高、血压升高以及由糖皮质激素引起的原发病加重[5]；放射性核素治疗，主要是针对甲状腺功能亢进伴浸润性突眼的治疗，关于治疗其他原因引起甲状腺相关性眼病的报道甚少。眼眶放疗联合糖皮质激素易引起眼外持续性肌炎。手术治疗只能对症治疗，一定程度上提高患者的生活质量。近年来，人们开始尝试用利妥昔单抗等免疫抑制剂治疗甲状腺相关眼病，从而有效地改善患者的临床症状。但利妥昔单抗治疗Graves 眼病的疗效存在一定的争议，同时缺乏大规模的随机对照研究。因此，为了客观评价其疗效，收集所有关于RTX 对比糖皮质激素治疗GO 的随机对照试验进行Meta 分析。同时采用试验序贯分析（trial sequential analysis，TSA）[6]软件估算各结局指标需求信息量（required information size ， RIS），进一步评价其临床疗效，以期为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

以中文检索词“利妥昔单抗”、“美罗华”、“糖皮质激素”、“糖皮质激素类”、“Graves 眼病”、“甲状腺相关眼病”、“Graves眶病”、“浸润性突眼”、“甲状腺相关性眼病”等检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、中国科技期刊全文数据库、万方数据库。以英文检索词“Graves Ophthalmopathy”、“MyopathicOphthalmopathy”、“Congestive Ophthalmopathy”、“Edematous Ophthalmopathy”、“Rituximab”、“Glucocorticoid” 等检索Cochrane Library、Pubmed、Embase、Web Of Science，时间限定为建库至 2018 年9 月30 日。检索策略以Pubmed 为例：

#1 Graves Ophthalmopathy [MeSH]

#2 Ophthalmopathy， Graves[Title/Abstract] OR Ophthalmopathies， Thyroid-Associated[Title/Abstract] OR Ophthalmopathies， Thyroid Associated[Title/Abstract] OR Thyroid-Associated Ophthalmopathies[Title/Abstract] OR Thyroid-Associated Ophthalmopathy[Title/Abstract] OR Thyroid Associated Ophthalmopathy[Title/Abstract] OR DysthyroidOphthalmopathy[Title/Abstract] OR DysthyroidOphthalmopathies[Title/Abstract] OR Ophthalmopathies， Dysthyroid[Title/Abstract] OR Ophthalmopathy，Dysthyroid[Title/Abstract] OR Ophthalmopathy， Thyroid-Associated[Title/Abstract] OR Ophthalmopathy， Thyroid Associated[Title/Abstract] OR MyopathicOphthalmopathy[Title/Abstract] OR MyopathicOphthalmopathies[Title/Abstract] OR Ophthalmopathies， Myopathic[Title/Abstract] OR Ophthalmopathy，Myopathic[Title/Abstract] OR Congestive Ophthalmopathy[Title/Abstract] OR Congestive Ophthalmopathies[Title/Abstract] OR Ophthalmopathies， Congestive[Title/Abstract] OR Ophthalmopathy，Congestive[Title/Abstract] OR Ophthalmopathy， Infiltrative[Title/Abstract] OR Infiltrative Ophthalmopathie[Title/Abstract] OR Infiltrative Ophthalmopathy[Title/Abstract] OR Ophthalmopathies，Infiltrative[Title/Abstract] OR Edematous Ophthalmopathy[Title/Abstract] OR Ophthalmopathies[Title/Abstract] OR Edematous[Title/Abstract] OR Ophthalmopathy， Edematous [Title/Abstract]

#3#1OR#2

#4Rituximab[MeSH]

#5CD20 Antibody， Rituximab[Title/Abstract] OR Rituximab CD20 Antibody[Title/Abstract] OR Mabthera[Title/Abstract] OR IDEC-C2B8 Antibody[Title/Abstract] OR IDEC C2B8 Antibody[Title/Abstract] OR IDEC-C2B8[Title/Abstract] OR IDEC C2B8[Title/Abstract] OR GP2013[Title/Abstract] OR Rituxan[Title/Abstract]

#6#4OR#5

#7Glucocorticoids[MeSH]

#8Glucocorticoid[Title/Abstract] OR Glucocorticoid Effect[Title/Abstract] OR Effect， Glucocorticoid[Title/Abstract] OR Glucorticoid Effects[Title/Abstract] OR Effects， Glucorticoid[Title/Abstract]

#9#7OR#8

#10#3AND#6AND#9

#11random*

#12#10AND#11

1.2 纳入标准

(1) 研究类型：随机对照试验；（2）研究对象：确诊为Graves眼病；（3）干预措施：试验组采用利妥昔单抗，对照组采用糖皮质激素；（4）结局指标：甲状腺功能减退率、眼球突出、CAS 评分[7]、NOSPECS 分级[8]。

1.3 排除标准

非随机对照试验；动物试验；病例系列；综述；指南。

1.4 文献筛选和数据提取

两位研究者根据纳入和排除标准，独立筛选文献及资料提取，对于纳入不确定文献，通过讨论或交由第三方协助决定纳入。资料提取项目包括：文章题目、第一作者姓名、发表年限和文献来源，各组患者的基线可比性、干预措施及结局指标。如果纳入文献资料缺失，通过联系作者获取。

1.5 方法学质量评价

据Cochrane 系统评价手册5.1.0 推荐的方法学质量评价方法，对纳入研究进方法学质量评价：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③盲法的采用；④数据完整性；⑤选择性结局报告；⑥其他偏倚来源。每一项内容采用“是”，“否”，“不清楚”回答，“是”（低风险偏倚）、“否”（高风险偏倚）、“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）。

1.6 统计学分析

Revman5.3.0 软件进行Meta 分析。连续性资料采用加权均数差（weighted mean difference， WMD）作为统计量；计数资料采用比值比（odds ratio， OR）为疗效分析统计量，合并结果采用效应量点估计值及其95%置信区间（95%CI，confidential intervals）表示。采用Chi2 检验对纳入研究结果间的异质性进行评价，当P＞0.1 和I2＜50%时，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行分析；若P＜0.1，I2＞50%，说明各研究间具有异质性，则分析异质性来源，若经处理异质性仍未消除，需对数据进行合并则采用随机效应模型进行Meta 分析。纳入研究不低于10 项的结局指标，采用STATA14.0 进行发表偏倚的评估，运用Egger 线性回归及Begg 秩相关检验判断纳入研究有无发表偏倚。运用丹麦哥本哈根临床试验中心开发的 TSA v0.9 软件进行试验序贯分析( trial sequential analysis，TSA) ，设置Ⅰ类错误概率为 α =0.05，把握度power =0.80，根据试验组和对照组组各结局指标事件发生概率及其异质性，自动生成预期信息量( required information size，RIS)和相对危险度减少率( relative riskreducetion，RRR)，分别对各结局指标进行TSA。TSA 可通过累计分析减少Ⅰ类统计学误差概率，并可通过TSA 界值和RIS 判断样本量是否足够，反映结论的可靠性。若累计Z 值未穿越TSA 界值亦未跨越RIS，说明研究样本量不足，结论不稳定；若累计Z 值穿越TSA 界值，未达到RIS，说明即使样本量不足，无需增大样本量，即可提前得出可靠结论；若累计Z 值既穿越TSA 界值又跨过RIS，说明样本量足够，结论可靠。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库检索获得相关文献724 篇；采用Endnote 去除重复文献40 篇，通过阅读题目和摘要排除明显不符合文献661 篇，分别是指南1 篇、综述26 篇、病例系列3 篇、非随机对照试验46篇、与主题不符合585 篇；最后通过全文阅读，排除干预措施不符合16 篇、动物试验4 篇，最终纳入3 篇[9-11]文献进行Meta 分析，均为英文文献。见图1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的基本特征

图2 甲状腺功能减退率森林图

图3 甲状腺功能减退率试验序贯分析结果

2.2 文献基本特征

见表1。

2.3 方法学质量评价

结果2 项研究采用了正确的随机分组方法，1 项研究分配隐藏显示低风险偏倚，2 项研究分配隐藏不清楚；证据质量等级，A级1 篇[10]，B 级2 篇[9,11]。见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 甲状腺功能减退率

该结局指标纳入2 项[9,11]研究，异质性检验（I2=0%，P=0.42），采用固定效应模型进行合并。Meta 分析结果显示：试验组与对照组在甲状腺功能减退率方面，OR=1.92，95%CI[0.66，5.62]，P=0.23，差异无统计学意义（见图2）。试验序贯分析显示：该指标要达到显著性检验水平所需RIS 为997 例，纳入研究样本量（176例）尚未达到RIS，且穿过了传统界值，提示仍需开展更多的试验加以验证（见图4）。

2.4.2 眼球突出

该结局指标纳入3 项[9-11]研究，异质性检验（I2=0%，P=0.37），采用固定效应模型进行合并。Meta 分析结果显示：试验组能降低眼球突出，MD=-1.76，95%CI[-2.59，-0.93]，P＜0.0001，差异具有统计学意义（见图4）。试验序贯分析显示：该指标要达到显著性检验水平所需RIS 为91 例，纳入研究样本量（196 例）尚达到了RIS，且穿过了传统界值和TSA 界值，提示结果趋于稳定（见图5）。

2.4.3 CAS

图4 眼球突出森林图

图5 眼球突出试验序贯分析结果

图6 CAS 评分森林图

该结局指标纳入2 项[10,11]研究，异质性检验（I2=0%，P=0.58），采用固定效应模型进行合并。Meta 分析结果显示：试验组能降低CAS 评分，MD=-2.95，95%CI[-3.48，-2.42]，P＜0.0001，差异有统计学意义（见图6）。试验序贯分析显示：该指标要达到显著性检验水平所需RIS 为100 例，纳入研究样本量（51 例）尚达到了RIS，且穿过了传统界值和TSA 界值，提示结果趋于稳定（见图7）。

2.4.4 NOSPECS

该结局指标纳入2 项[10,11]研究，异质性检验（I2=0%，P=0.78），采用固定效应模型进行合并。Meta 分析结果显示：在NOSPECS分级方面，MD=-2.95，95%CI[-5.79，0.62]，P=0.11，试验组与对照组差异无统计学意义（见图8）。试验序贯分析显示：该指标要达到显著性检验水平所需RIS 为160 例，纳入研究样本量（51 例）尚达到了RIS，且未穿过了传统界值，仍需更多试验需进一步开展加以验证（见图9）。

2.5 发表偏倚

发表偏倚纳入研究少，无法做发表偏倚分析。

3 讨论

GO 是一种严重影响患者生活质量的疾病[12]。糖皮质激素是治疗方法GO 的有效方案[13]。但高剂量的糖皮质激素可导致不良事件的发生，如肝损伤和心血管并发症[10,11]。而对于中度至重度GO 的患者，糖皮质激素可能不如其他治疗方案那么可取[14]。近年来，单克隆抗体等新型药物疗法得到了广泛应用。RTX 已成功用于治疗自身免疫性疾病，如风湿性关节炎和系统性红斑狼疮的有效方案[15,16]。本次Meta 分析结果表明RTX 给药效果显著；因此，对于中度至重度GO 患者，RTX 显示出相当大的治疗潜力。然而，RTX 的安全性是一个必要的考虑因素。本次纳入的研究发现，患者出现了轻微的副作用，包括喉咙痒、鼻塞、恶心、输液反应、轻度体温上升等。当第一次使用RTX，通过减慢RTX 的速度，这些症状会自动缓解，同时预防性的使用抗过敏药物，能降低不良反应。RTX 对GO 患者有显著的益处。由于纳入文献数量有限、样本量小及文献质量不高，仍需开展大样本、高质量的随机对照试验加以验证。

图7 CAS 评分试验序贯分析结果

图8 NOSPECS 分级森林图

图9 NOSPECS 分级试验序贯分析结果