寰枢椎脱位伴椎动脉高跨颈后路内固定1 例报道

2020-02-17冯相龙陈云刚杜刚陈文明崔凯莹郝延科

世界最新医学信息文摘 2020年1期

关键词：后路椎动脉椎弓

冯相龙，陈云刚，杜刚，陈文明，崔凯莹，郝延科★

( 1.山东中医药大学，山东济南；2.山东中医药大学附属医院，山东济南）

0 引言

椎动脉与颈椎有着密切的关系，颈椎的横突孔保护着椎动脉，但颈椎的病损也可以危及椎动脉。随着颈椎外科和内固定技术的发展，手术操作或内置物置入过程损伤椎动脉是椎动脉损伤的常见原因之一[4-6]，尤其是椎动脉有变异的情况下，损伤的几率会明显增加。

本院收治先天性齿突小骨伴寰枢椎脱位患者 1 例，经手术治疗后恢复良好，报道如下。

1 病历报告

一般资料：患者，女，37 岁，因“扭伤致颈肩部疼痛40 余天”于 2019 年8 月12 日入院。患者40 天前撕咬衣物时扭伤致经过颈肩部疼痛，于当地医院静滴甘露醇、七叶皂苷钠等脱水药物，疼痛稍缓解，活动后加重。现为求进一步治疗，未经系统治疗，为求进一步治疗来本院脊柱骨科就诊。

入院症见：颈肩部疼痛，右侧为重，屈伸旋转活动时加重，伴头后部放射痛。入院查体：双手皮肤感觉正常，C1～3 棘突旁压痛（-），颈部活动受限，四肢肌力、肌张力正常，右侧肱三头肌腱反射活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射均正常，双侧Hoffmann 征（-），双侧Babinski 征（-）。

影像学检查：颈椎CT：齿状突距前弓距离最大值：0.6cm。颈椎过伸CT：齿状突距前弓最大距离：0.37cm，寰齿前间距：6.37mm，颈椎后凸角：22°，颈椎过伸后凸角：15.79°（图1-6）。

结合患者病史、查体、影像学表现诊断为“寰枢椎脱位”。

在全麻下行寰枢椎脱位后路切开复位自体髂骨植骨融合内固定术。

手术操作：全麻后，病人仰卧位，取左髂前适量自体骨备植骨用，翻身俯卧位，使用Mayfield 头架持续颅骨牵引，并固定头部于中立位，于颈后部作正中切口，依次切开皮肤、皮下、深筋膜、项韧带、骨膜下锐性剥离颈后方肌肉至C1 后弓及C2 棘突关节突关节，自动拉钩牵开显露，神经剥离子探及C1 后弓与侧块移行处，在透视下于左侧后弓下缘，右侧后弓上缘依次经钻孔、扩道、探壁，按头倾10°、内倾30° 方向植入3.5×26mm 和3.5×28mm 侧块螺钉，左右各一枚，用神经剥离子探及枢椎侧块内壁，于侧块外下1/4 象限取进针点，在透视下按头倾25°、内倾35°经钻孔、扩道、探壁植入3.5×26mm 和3.5×30mm 椎弓根螺钉，左右各一枚，调整头架于过伸位，透视见寰枢椎复位良好，选取合适长短的钛棒预弯后安放于预先植入的螺钉凹槽，置入尾帽固定；用磨钻于寰椎后弓及枢椎椎板磨新（植骨床）；大量盐水仔细冲洗后，将取下的髂骨咬成碎骨后均匀的植入骨床。逐层缝合，刀口内置引流管一根，术毕。术后患者意识清醒，生命体征平稳，安返病房。

术后佩戴颈胸支具下地行走锻炼，步态较平稳。术后复查见内固定位置良好。（图7-8）术后 1 个半月、三个月随访，颈部未述疼痛，要求继续佩戴颈托，颈部制动。嘱术后半年及1 年时再次复查。

2 讨论

寰枢椎位于颅颈交界区，该部位的创伤、炎症、肿瘤等常引起寰枢椎脱位，压迫脑干和延髓等高级神经中枢，导致瘫痪甚至死亡的严重后果。由于该区域位置深在，解剖复杂，因此手术治疗寰枢椎脱位一直是脊柱外科的难点。近年来随着现代脊柱外科手术的进步，以及各种前后路新技术的不断涌现，寰枢椎手术在国内许多医院得到开展和普及。但相关神经、血管损伤并发症的临床报道日益增多，引起人们的高度重视[7-10]。在寰枢椎手术的各种并发症中，椎动脉损伤是极为严重的并发症，一旦损伤，轻者引起小脑梗死（图1），重者导致死亡[11-13]。因此，提高对上颈椎椎动脉变异规律的认识，实施个性化手术，对于降低寰枢椎脱位手术风险、减少围手术期并发症、提高手术效果具有重要意义。

椎动脉由锁骨下动脉发出，左右各一，穿过颈椎体侧方第 6～第 1 横突孔，经枕骨大孔上升到颅内后行于延髓腹侧，两条椎动脉在脑桥下缘汇合在一起，形成一条粗大的基底动脉，即通常所称的椎-基底动脉系统。椎-基底动脉系统是脑血液供应的重要组成部分，分布于脑干（延髓到间脑尾侧 1/3）、大脑半球的后 1/3（包括部分颞叶、枕叶和小脑）。椎动脉与颈椎有着密切的关系，颈椎的横突孔保护着椎动脉，但颈椎的的病损也可以危及椎动脉。随着颈椎外科和内固定技术的发展，手术操作或内置物置入过程损伤椎动脉是椎动脉损伤的常见原因之一[4-6]，尤其在椎动脉有变异的情况下，损伤的几率会明显增加。因此，后路固定寰枢椎时应积极充分术前检查及数据测量和分析。

目前应用于寰枢椎不稳的手术方式多种多样，其目的在于恢复其稳定性，融合是内固定的使命所在。常用的后路内固定包括寰枢椎椎弓根螺钉、经寰枢椎关节突螺钉等，甚至包括多种固定方式的搭配应用[14]。术中内固定植入成功后，应当重点处理好寰枢椎植骨床，暴露足够面积的松质骨面，同时提供足量的植骨介质，才能提高融合率。一旦融合以后，局部实现骨性稳定，对内固定的强度要求不再苛刻。

近年来，车祸伤及高处坠落伤导致的上颈椎骨折不断增加，寰枢椎不稳使病人处于极危险的状态，可能出现上颈髓、神经根和动脉的压迫。无明显脱位或者可复性寰枢椎脱位可以采用后路寰枢椎固定方法恢复其稳定性。本研究中病人术后症状明显改善，复查寰枢椎融合确切，均未发生神经、椎动脉损伤、感染等严重并发症。术中暴露及置钉过程应该注意保护椎动脉及静脉窦。对于后路椎弓根螺钉内固定，椎动脉的损伤是比较危险的并发症。虽然颅脑及颅颈交界处侧支循环丰富，单侧椎动脉损伤、甚至必要时的结扎止血并不影响椎动脉系统的供血功能，但是对于一侧椎动脉发育性畸形的病人可能造成严重后果。而且，术中动脉出血影响术野及置钉操作，延长手术时间。术前动脉造影，充分了解椎动脉走行和与上颈椎的位置关系是避免其损伤的重要方法。对于高跨型，尤其是内挤高跨型的变异，不宜采用经关节突螺钉[15]。寰椎侧块的表面覆盖有静脉窦，局部暴露，尤其植入寰椎椎弓根螺钉时容易损伤。静脉窦出血比较棘手，止血困难，一旦发生严重影响手术操作。