严浩

（江苏省溧阳市中医医院ICU，江苏 溧阳）

0 引言

慢性阻塞性肺病（COPD）是我国常见呼吸系统慢性疾病，发病率高，全球40 岁以上人口发病率已高达9%～10%，而且病程长，致残和致死率高[1]。此类患者常因反复感染导致肺组织弹力纤维被破坏，肺体积增大，但顺应性下降，导致肺功能逐年下降。同时因反复感染、痰液引流不畅、气道高反应性致气道痉挛，通气/换气功能不足可导致不同程度的缺氧及二氧化碳潴留，最终出现严重的急性呼吸衰竭[2]。常常需要接受有创机械通气，以改善通气及氧合功能。大部分患者在病情好转成功撤机并拔除气管导管后，仍在一段较长的时间内存在低通气状态，出现持续低氧及二氧化碳的潴留，可能需要接受无创呼吸机辅助呼吸，甚至再次插管行有创呼吸机支持治疗[3]。有研究报道，撤机拔管后48 小时内的再插管率约为15%～21%，部分基层医疗机构重症医学科的再插管率可能更高[4]。所以对这些患者在撤机拔管后的48h 内进行规范化治疗护理及管理是十分重要的。近几年来我院重症医学科对这些患者在撤机拔管后给予经鼻高流量氧疗（HFNC）行撤机后序贯治疗，发现相比较传统的给氧方式如鼻导管或面罩给氧，经鼻高流量氧疗能够更好的改善缺氧状态，降低再插管率，同时更容易被患者所接受，现总结报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年07 月至2019 年06 月收住我院ICU 因“COPD、急性呼吸衰竭”接受机械通气的患者80 例，纳入标准[5]：年龄≥60 岁；气管插管机械通气时间≥48h；血流动力学数据平稳；插管前神志清楚；无肝肾功能明显异常；氧合指数≥250mmHg，拟近期脱机拔管。其中男性49 例，女性31 例，年龄在61～92 岁，平均年龄74.85±7.20 岁，基础疾病均为慢性阻塞性肺病（COPD），病史在5～42 年之间。使用随机数字表法将80 例患者分成对照组和观察组，每组40 例。二组患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分等方面比较无统计学意义（P＜0.05），具有可比性，详见表1。本次研究提交医院伦理委员会审查并批准，所有患者或患者家属均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者在入住ICU 治疗期间均已给予了积极和规范的治疗及护理，包括床头抬高，湿化气道，吸痰，使用抗生素控制感染，呼吸机辅助呼吸，选择合适的通气模式等等。经治疗病情得到好转，进行常规撤机筛查后并已通过自主呼吸试验（SBT），准备拔除气管导管。医护人员在拔管前告知患者过程中可能存在的不适感及配合要求，消除或缓解紧张焦虑情绪。并予充分吸痰，先吸除主气管，再吸除口腔内分泌物。然后放空气管导管气囊后，再次吸痰，以清除气囊与声门下之间聚积的分泌物，最后拔除气管导管[6]。

对照组患者拔管后给予常规鼻导管吸氧，吸氧浓度5～6L/分，监测指脉氧饱和度应维持在95% 以上；如吸氧浓度在6L/ 分时，监测氧饱和度仍低于95%，则改为面罩吸氧5～6L/ 分。观察组患者拔管后予经鼻高流量氧疗（HFNC），使用费雪派克公司生产的AIRVOTM 型号设备行HFNC，设定吸入氧浓度为40%，温度在35～37℃，设备自动加温加湿。

两组患者在拔管后继续严密监测生命体征变化，期间可鼓励患者自主咳嗽排痰，多做深呼吸，少量多次饮水，清洁口腔等等。如监测指脉氧饱和度持续长时间低于90%、呼吸频率≥30 次/分或动脉血气分析提示PCO2 进行性上升，则给予无创呼吸机辅助呼吸。如在使用无创呼吸机通气过程中病情无改善，甚至恶化，则再次予气管插管行有创机械通气，认为此次脱机拔管失败[7]。

1.3 观察指标

监测并记录两组患者在脱机拔管后，接受两种不同方式氧疗行序贯脱机1h、6h、24h 时呼吸频率、动脉血氧分压、氧合指数。记录二组患者24h 对于氧疗舒适度的差异。氧疗舒适度采用数字评分表法对患者在进行氧疗过程中的主观感受进行评价：5 分：舒适度非常好，无任何不适感；4 分：舒适度较好，仅有轻微的不适感异；3 分：舒适度一般，不适感比较明显；2 分：舒适度较差，要求终止；1分：舒适度非常差，拒绝使用[4]。最后分别记录两组患者在脱机拔管48h 内接受再次气管插管的例数。

1.4 统计学方法

此次研究数据采用SPSS 21.0 统计学软件进行分析处理；计量资料用表示，组间比较使用单因素方差分析和t 检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在脱机1h、6h、24h 时呼吸频率、动脉血氧分压、氧合指数的比较

两组患者采用不同的氧疗方式行序贯脱机，脱机1h、6h、24h 时相关呼吸及血气分析指标做两组间比较，结果提示两组患者在三个固定时间点，呼吸频率两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组动脉血氧分压、氧合指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者脱机时呼吸及血气分析指标

2.2 两组患者在氧疗过程中舒适度及48h 内再插管率比较

两组患者在氧疗过程中，观察组氧疗舒适度优于对照组，见表3，48h 内再插管率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 两组患者在氧疗过程中舒适度比较

表4 两组患者48h 内再插管率比较（例）

3 讨论

慢性阻塞性肺病（COPD）合并急性呼吸衰竭的患者基础肺功能差，在接受气管插管行机械通气过程中，自主呼吸被抑制，膈肌及肋间内外肌等参与呼吸的肌肉不同程度的萎缩，导致在撤机拔管后较长的一段时间内存在有呼吸功能障碍，包括低通气及低氧状态[8]。常规撤机拔管后序贯治疗的传统方法为鼻导管给氧或无创呼吸机辅助呼吸，两种方法各有优缺点，但普遍存在有吸入气体湿化及加温不足，干燥寒冷的气流容易诱发并加重口腔、鼻腔及咽喉部的干燥及使感，并使呼吸道及咽喉部分泌物变得粘稠，引流不畅；舒适感较差，患者拒绝使用或需要同时接受镇痛镇静治疗最终导致撤机失败，再次插管机械通气[9]。此次研究的结果表明，相较于传统的氧疗方法，经鼻高流量氧疗（HFNC）在COPD 患者撤机序贯治疗中，能够更好的改善低氧症状，降低48h 内的插管率，同时更易被患者所接受。考虑原因为在治疗过程中HFNC 能够保证稳定的给氧浓度，不会因患者的呼吸状态改变而波动，满足患者自主呼吸的需要放气道及肺泡，改善通气/换气功能，增加分钟通气量；减少吸气阻力和呼吸肌肉做功，降低氧消耗。有研究表明，高流量的气流持续冲刷气道的生理死腔，有利于促进氧和二氧化碳的交换，并不会引起二氧化碳的潴留。同时HFNC 具有良好的加温加湿功能，，可以提供37℃、相当湿度100%、绝对湿度44mg/L的人体适宜温湿度的气流，故使用过程中患者舒适度较高。