徐运升 张高

重症肌无力危象（myasthenic crisis，MC）指重症肌无力（myasthenia gravis，MG）患者本身病情加重或治疗不当引起呼吸肌无力所致的严重呼吸困难状态，是临床急重症，气管插管行有创机械通气是积极有效的抢救措施[1]。经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）作为一种新的呼吸支持技术，对轻中度低氧性呼吸衰竭患者具有积极的治疗效果，减少拔管后呼吸衰竭的发生和降低再插管率[2-5]，近些年来在临床得到广泛应用。但对在重症肌无力危象机械通气患者撤机后应用HFNC相关文献较少，因此，为评估HFNC在重症肌无力危象呼吸衰竭机械通气撤离中应用的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月-2020年8月广州中医药大学第一附属医院重症医学科收治的重症肌无力危象机械通气患者56例。诊断标准，重症肌无力诊断标准：在具有典型临床特征（波动性肌无力，以骨骼肌、眼肌、面肌为主）的基础上，满足以下三点中的任意一点即可做出诊断，包括新斯的明试验、电生理学特征及乙酰胆碱受体抗体检测，同时需排除其他疾病[1]。重症肌无力危象诊断标准：MG患者病情快速恶化，血氧饱和度和/或动脉血气分析发现异常，经常规氧疗和/或无创通气不能改善，需要气管插管有创机械通气[1]。重症肌无力危象脱机标准：参照文献[6]《机械通气临床应用指南（2006）》，由临床医生判定达到拔管指征，则可达到脱机标准，具体如下，（1）导致MG危象的病因好转或祛 除；（2） 氧 合 指 标：PaO2/FiO2≥150～300 mmHg；呼气终末正压（PEEP）≤5～8 cmH2O；FiO2≤0.4；pH≥7.25；（3）血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上没有明显的低血压[不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺 ＜5～10 μg/（kg·min）]；（4）有自主呼吸能力。纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）年龄18～80岁；（3）精神正常，神志清晰；（4）自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）存在气管切开史；（2）先天性气道畸形；（3）有严重的心、肝、肾及其他系统功能损害；（4）精神病患者；（5）无法配合本研究。采用随机数字表法分为两组。治疗组28例，男20例，女8例，年龄18～58岁，平均（40.34±9.20）岁，病程0.5～13年，平均（8.05±4.86）年；对照组28例，男22例，女6例，年龄20～62岁，平均（42.61±8.14）岁，病程1.5～12年，平均（9.04±3.04）年。经统计，两组性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均给予静脉注射免疫球蛋白和/或血浆置换、胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制药物，呼吸机辅助通气、严格的气道管理、纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡、补充营养及热量及其他对症支持治疗后，通过自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）且具有充分的咳嗽，符合撤机拔管指征。

对照组：经鼻导管或面罩给氧，氧流量设定为2～15 L/min，治疗过程中根据患者的舒适度、临床表现、血氧饱和度、血气分析结果来调整给氧装置及氧流量。

治疗组：经鼻高流量氧疗仪（费雪派克医疗保健有限公司，型号：Airvo2），浓度初设为30%～60%，流量设为 30～60 L/min，温度设为31 ℃～37 ℃，治疗过程中根据患者的舒适度、临床表现、血氧饱和度、血气分析结果来及时调整各项参数。

1.3 观察指标及评价标准

（1）患者脱机后生命体征：拔管脱机后1、12、24 h 呼吸频率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR） 和 血 压（blood pressure，BP）；（2） 患者脱机后血气分析结果：拔管脱机后1、12、24 h的动脉血气pH值，动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）， 动 脉 血 二 氧 化 碳 分 压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2），氧 合 指 数（oxygenation index，PaO2/FiO2）；（3） 呼吸困难视觉模拟量表（VAS）：由一条10 cm长的水平线构成，通过测量量表中无呼吸困难一端和患者标记点之间的距离来表示得分，评分为0～10分，得分越低，代表呼吸困难程度越轻；（4）舒适度评分：采用自制量表从生理和心理两方面进行评估，各项满分均为10分，评分越高代表舒适度越高；（5）焦虑评分：采用焦虑自评量表（SAS）评估，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件，正态分布数据以均数±标准差（±s）描述，非正态分布数据用中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]描述。计量资料组间比较采用t检验（正态分布）或Mann-Whitney U检验（非正态分布），计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确概率检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脱机后生命体征比较

两组脱机后1 h RR、HR和BP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组脱机后12、24 h的RR、HR和BP及对照组脱机后12、24 h的RR均低于脱机后1 h，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组脱机后12、24 h的RR、HR和BP均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组脱机后生命体征比较（±s）

表1 两组脱机后生命体征比较（±s）

*与对照组脱机后12 h对比，P＜0.05；#与对照组脱机后24 h对比，P＜0.05；△与组内脱机后1 h对比，P＜0.05。

组别 时间 RR（次/min） HR（次/min） BP（mmHg）治疗组（n=28） 脱机后1 h 22.5±2.8 85.3±7.4 145.2±10.4脱机后 12 h 19.6±1.4*△ 81.5±6.6*△ 135.0±8.7*△脱机后 24 h 18.0±1.9#△ 80.5±5.7#△ 130.6±5.8#△对照组（n=28） 脱机后1 h 23.4±1.6 86.2±6.0 142.4±12.6脱机后12 h 21.9±0.8△ 87.3±5.5 140.5±10.1脱机后24 h 21.0±1.4△ 89.0±5.8 139.1±7.4

2.2 两组脱机后血气分析指标比较

两组脱机后 1、12、24 h pH 值比较，以及两组脱机后 1 h PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组脱机后12、24 h的 PaO2和PaCO2、PaO2/FiO2均优于脱机后 1 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组各时间PaO2和PaCO2、PaO2/FiO2组内差异无统计学意义（P＞0.05）。脱机后 12、24 h，治疗组的 PaO2、PaO2/FiO2较对照组高，而PaCO2较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组脱机后血气分析指标比较（±s）

表2 两组脱机后血气分析指标比较（±s）

*与对照组脱机后12 h对比，P＜0.05；#与对照组脱机后24 h对比，P＜0.05；△与组内脱机后1 h对比，P＜0.05。

组别 时间 pH PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） PaO2/FiO2（mmHg）治疗组（n=28） 脱机后 1 h 7.39±0.04 85.4±3.0 37.5±3.2 404.3±5.2脱机后 12 h 7.42±0.02 87.9±5.6*△ 36.1±0.8*△ 411.2±4.0*△脱机后 24 h 7.40±0.03 93.0±6.4#△ 32.2±2.1#△ 422.5±4.6#△对照组（n=28） 脱机后 1 h 7.38±0.01 86.1±4.0 36.4±3.0 406.1±5.8脱机后 12 h 7.40±0.02 85.4±2.5 38.0±3.5 408.0±4.2脱机后 24 h 7.42±0.05 85.3±5.1 40.3±2.8 402.3±3.4

2.3 两组脱机后各项评分比较

两组脱机后1 h VAS评分、舒适度评分、焦虑评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组脱机后12、24 h VAS评分、舒适度评分、焦虑评分优于脱机后1 h，差异有统计学意义（P＜0.05）；脱机后12、24 h，治疗组的VAS评分、焦虑评分较对照组低，舒适度评分较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组脱机后各项评分比较[分，（±s）]

表3 两组脱机后各项评分比较[分，（±s）]

*与对照组脱机后12 h对比，P＜0.05；#与对照组脱机后24 h对比，P＜0.05；△与组内脱机后1 h对比，P＜0.05。

组别 时间 VAS评分 舒适度评分 焦虑评分治疗组（n=28） 脱机后 1 h 5.2±0.3 12.3±0.5 68.4±5.8脱机后 12 h 4.6±0.1*△ 14.0±0.2*△ 60.5±4.1*△脱机后 24 h 2.3±0.4#△ 16.4±0.3#△ 55.0±2.9#△治疗组（n=28） 脱机后 1 h 5.3±0.6 12.0±0.8 68.0±3.2脱机后 12 h 5.0±0.2△ 13.4±0.1△ 64.2±4.0△脱机后 24 h 4.6±0.1△ 14.5±0.3△ 60.3±1.4△

3 讨论

ICU患者经过机械通气改善病情后拔除气管插管，其病情得到显著改善，死亡率大大降低，但更重要的是脱机后如何序贯治疗，降低再插管率，这也是目前重症医学研究当中的重点和热点。目前临床上常用的无创氧疗手段主要是普通鼻导管、面罩给氧、无创正压通气及高流量氧疗。鼻导管及面罩给氧，其加温、湿化能力不足、提供氧浓度有限且不稳定，流量较高时易损伤气道黏膜，故而无法满足呼吸衰竭患者的病情需求，限制了其临床应用。而无创正压通气疗效确切，可以辅助患者突破气道阻力，缓解呼吸肌疲劳，但其舒适度差，存在易漏气、误吸、胃肠胀气、面部受压部位坏死等合并症[7-8]，患者经常难以坚持，依从性较差，影响治疗效果。

经鼻高流量湿化仪能提供恒定流量、氧浓度，以及充分温化湿化的气体，作为一种新的氧疗方式近几年在临床上广泛使用，其舒适度高，进入肺内的氧气温度接近人体体温，充分湿化可以稀释气道内痰液、维持纤毛功能、清除引流分泌物[9-10]，同时固定的流量可以维持气道内压力，保证肺泡换气、通气功能，从生理学、物理学均有助于保护气道。另一方面，高流速的气体可以冲刷残留于鼻咽腔及其余解剖无效腔的CO2，减少CO2潴留，提高肺换气效率，增加肺泡通气量[11-13]。流速产生的气道正压相当于持续气道正压通气（CPAP），可以抵抗内源性PEEP，改善肺部内气体分布不均，防止肺泡和气道塌陷，促进肺复张，有助于患者氧合。更重要的是，HFNC其操作性简单，耐受性好，不影响患者的咳痰及进食，故患者脱机后呼吸衰竭得到改善。

重症肌无力是一种由于神经-肌肉接头传导功能障碍的自身免疫性疾病，主要由乙酰胆碱受体抗体介导，大多数患者表现为眼外肌麻痹及骨骼肌受累，当病情突然加重时累及呼吸肌，出现呼吸衰竭，需要无创或气管插管呼吸机辅助通气，严重威胁生命时则属于重症肌无力危象。由于MC患者中枢呼吸动力不足、呼吸肌无力、吞咽困难，当出现危象时机械通气可纠正其低氧血症，改善其呼吸困难，防止继发性脑损害。在治疗肌无力原发病、改善通气的同时，应予以加强气道管理，定时翻身、拍背、排痰、抗感染、呼吸功能锻炼，逐步调整呼吸机模式，实现早日拔管撤机。当MC患者脱机后推荐尽早使用无创呼吸机辅助呼吸肌，防止形成高碳酸血症，避免二次插管，缩短住院时间。相关研究显示，采用无创机械通气治疗重症肌无力危象患者，治疗后的2、48 h的动脉血气、心率及呼吸频率得到显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）[14]。

目前尚无针对经鼻高流量氧疗治疗MC患者的研究，本研究比较了常规氧疗和HFNC治疗对重症肌无力危象患者的效果，结果显示HFNC组机械通气撤离 12、24 h后的 RR、HR、BP、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均优于常规氧疗组，呼吸困难VAS评分、焦虑评分均低于常规氧疗组，舒适度评分高于常规氧疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这说明高流量氧疗能改善重症肌无力脱机后患者的呼吸状况。与脱机后1 h对比，脱机后12、24 h的上述指标均较前改善，说明对于MC脱机患者高流量氧疗获益与时间相关，故而推荐尽早使用高流量氧疗。

综上所述，经鼻高流量氧疗可显著改善MC患者脱机后患者呼吸状况和氧合情况，提高患者的舒适度，改善其焦虑心理，其效果优于经鼻导管或面罩给氧效果，值得临床工作者推广。但本研究的纳入患者例数及相关验证理化指标偏少，期待开展更大样本的研究来进一步验证。