刘英，刘雅琳，佘金明

（常德职业技术学院医学系，湖南 常德）

0 引言

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)，又称为产科胆汁淤积症 (Obstetric cholestasis，OC)，是一种妊娠特发性疾病，多发生于妊娠中晚期，表现为不明原因皮肤瘙痒、肝功能异常，而产后症状可迅速消失，肝功能恢复正常[1]。ICP主要出现在妊娠的中晚期，可导致早产、宫内窘迫等的发生，增加围生儿发病率及死亡率，给患儿及家庭带来较大危害[2]。ICP 的发病率随种族和地理位置的不同而有很大差异，一般介于0.1%和25%之间。在南亚人群中的发病率较低，为0.8-1.46%，而在南美的发病率较高，尤其在阿劳卡尼亚人印第安人妇女当中，这种妊娠疾病的发病率高达25%[3,4]。但随着对ICP 认识的加深，其诊断标准也一直不断修订，根据目前的诊断标准ICP 的发病比例有所下降，约为1.5-4%[5,6]。在欧洲，ICP 的患病率占所有妊娠妇女的0.5%至1.5%，而在斯堪的纳维亚国家其发病率更高[7]。

ICP 的发病机制十分复杂，目前仍然不是完全了解，一般认为其发生是多种因素共同作用的结果，目前的研究认为其主要的危险因素包括遗传变异、丙肝病毒感染、高龄怀孕、多胎生产、免疫功能失常、微量元素缺乏、怀孕期间暴露于高水平的类固醇激素及其代谢产物等[6,8]。尽管ICP 的孕产妇的主要病程是轻度的，除了瘙痒加剧，没有其他严重的远距离并发症，但是ICP 与产后出血的关系不容忽视。然而，ICP 对胎儿结局的影响相比之下显得非常严重，ICP 孕产妇的子宫内胎儿死亡风险增加3 至5 倍[9]。此外，ICP 与胎盘胎粪染色，心电图异常，自发性早产和呼吸窘迫综合征等胎儿发病风险的增加密切相关[6]。因而对ICP 的处理临床上提倡早发现早治疗。本研究中我们旨在探讨ICP 孕妇的胎盘组织及肝功能相关血清学指标的改变情况，以期为ICP 的诊治提供一定的临床实验依据。

1 研究资料与方法

1.1 研究对象

收集2016 年1 月至2019 年5 月期间在常德职业技术学院附属第一医院妇产科诊治的ICP 孕妇40 名，均符合《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南2015》中的诊断标准[10,11]。入组孕妇年龄位于22-38 岁之间，平均年龄为(27.2±9.3)岁。同时纳入同期收治的正常孕妇40 名作为对照组，年龄位于21-36 岁，平均年龄为(26±8.1) 岁。两组成员均无恶性肿瘤、感染、传染性疾病等严重疾病，采血前无药物服用史。两组产妇的其他基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。研究前所有产妇及家属均详细告知研究内容及目的，并签署知情同意书。

1.2 血液指标检测

采集每位孕妇终止妊娠前48 时内的血液标本，采血前一天嘱咐每一位孕妇保持空腹8 小时以上，次日清晨采集的静脉血3mL置于生化管内，小心颠倒混匀。随后送往生化室，以3000rpm 离心5 分钟收集血清，立即利用迈瑞全自动生化仪BS2000 检测血清总胆汁酸（TBA）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）和谷氨酸氨基转移酶（ALT）的浓度。TBA 的测定方法为循环酶法，TBil 和DBil 的测定方法为钒酸盐氧化法，γ-GT和ALT 的测定方法为IFCC 法。操作步骤严格按照SOP 文件进行，所用试剂为迈瑞公司配套生化试剂。

1.3 病理组织检测

收集产妇生产后的胎盘组织标本，取中央区域，保存在4°C 生理盐水中，然后利用4%的多聚甲醛固定，经脱水和石蜡包埋处理后，将标本切成薄片，采用苏木精伊红进行染色，干燥后封片，于显微镜下观察胎盘组织的损伤情况。

1.4 数据处理与统计学分析

本研究所有数据的分析均利用SPSS 20.0 进行，计量资料以均数加减标准差(的形式表示，并进行t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICP 组胎盘病理改变特点

利用苏木精-伊红染色来源于正常孕妇和ICP 孕妇的胎盘组织，在显微镜下观察两组的病理特征，结果表明正常孕妇的胎盘组织完整，没有绒毛膜的渗出，合体滋养细胞正常（图1A），而ICP 孕妇的胎盘组织绒毛膜存在明显损伤，并有一定程度的扩张，渗出物也随之增加，合体滋养细胞明显增殖（图1B）。

图1 ICP 孕妇的胎盘组织病理特点（100X）

2.2 ICP 及正常孕妇肝功能指标

利用全自动生化仪分别检测两组孕妇血清中的总胆汁酸（TBA）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、γ- 谷氨酰转肽酶（γ-GT）和谷氨酸氨基转移酶（ALT）的浓度，结果表明ICP 组的TBA、TBil、DBil、γ-GT 和ALT 的浓度均高于正常孕妇组（表1），差异有统计学意义（均P＜0.001）。

3 讨论

ICP 是临床上常见的一种妊娠并发症，且发病率呈逐年上升趋势，给孕妇及胎儿带来了较大的安全隐患。目前，对ICP 发病机制的认识仍然不是很清楚，多数认为与孕妇的生活环境、免疫功能、激素水平、微量元素、和遗传等因素密切相关[12]。尽管ICP 的症状会于产后24～48h 消失，少部分可延续至产后1 周以上，但是妊娠期间高胆汁酸水平对母体和胎儿的危害仍然是临床医生关注的一个重点。高水平的TBA 水平会促进胎盘绒毛间隙缩小，引起孕妇胎盘表面血管的收缩，甚至痉挛，导致母体对胎儿的气体及营养物质供应不足，诱发胎儿出现宫内窘迫、早产、死胎和死产等[13]。同时，高胆汁酸有细胞毒性作用，水平越高，毒性越强，会对细胞膜、线粒体膜造成不同程度的损伤，致使氧自由基产生，造成呼吸链功能异常，胎儿氧利用障碍，导致胎儿急性缺氧[14]。胆汁酸也会提高生物膜通透性，诱导细胞死亡[15]。尽管对妊娠胆汁淤积的治疗能缓解一些对胎儿的危害，但也不能彻底消除对胎儿的威胁。临床上对ICP 孕妇适时终止妊娠是妇产科医生面临的重大挑战，过早终止妊娠则会因为早产而增加围产儿患病率和病死率，但如果未及时终止妊娠，则又有胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内的危险。因此，探寻ICP 预后评估的有效指标显得十分重要。

表1 两组孕妇血清TBA、TBil、DBil、ALT 和γ-GT 浓度比较

表1 两组孕妇血清TBA、TBil、DBil、ALT 和γ-GT 浓度比较

组别 例数 TBA(μmol/L) TBil (μmol/L) DBil (μmol/L) ALT(U/L) GGT (U/L)对照组 40 4.50±2.21 10.36±3.87 3.24±1.92 21.28±8.36 32.15±11.53 ICP 组 40 42.32±15.36 26.64±13.46 6.81±4.68 136.84±60.42 78.37±26.68 t 值 15.40 7.35 4.46 11.98 10.06 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

本研究中，我们分析了ICP 产妇生产前血清中TBA、TBil、DBil、γ-GT 和ALT 等肝功能指标的表达水平及产后胎盘的病理改变情况，结果表明ICP 组孕产妇血清中的TBA、TBil、DBil、γ-GT和ALT 的水平均高于正常孕妇组，且ICP 产妇的胎盘存在明显的病理改变。TBA 是胆固醇物质在肝细胞内分解代谢后的终产物，其分泌与脂肪代谢过程密切相关，是反映肝功状态的重要指标。胆红素是含铁卟啉化合物（如血红蛋白、肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等）在体内的代谢产物，胆红素一般可以分为总胆红素、直接胆红素和间接胆红素，在肝细胞内，间接胆红素转化为直接胆红素，最终随胆汁排除，当胆汁发生淤积时，血液中的胆红素也会随之升高。Xie 等的研究也表明ICP 患者血清中TBA、TBil 和DBil浓度明显增加[16]，与我们的发现基本一致。γ-GT 在机体各细胞和组织中分布广泛，但血清中的γ-GT 主要来源于肝胆系统，其浓度的检测是肝炎活动和胆道梗阻的评估的重要指标。ALT 广泛存在于机体各组织细胞中，但在干细胞中的表达最高，血清中ALT的浓度是反映肝功能损伤的关键指标之一。先前已有研究报道ICP 孕产妇血清中ALT 的水平显著高于正常孕产妇[2,14]，这进一步支持我们的发现。综上，临床上监测孕产妇血清中TBA、TBil、DBil、γ-GT 和ALT 的水平，对于ICP 的诊断及预后评估具有一定的指导意义。