袁敏皎，韩祖成

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710000)

中医认为失眠即为“不寐”，不寐在《内经》中称为“不得卧”“目不瞑”，症见入睡困难，多梦易醒早醒，醒后难以再寐，晨起困乏无力、头昏沉，影响正常工作与生活，日久则情志不畅，出现焦虑抑郁。现代医学治疗不寐病主要是给予镇静催眠类药物，但其副作用大，长期服用会产生依赖，停药后易出现反弹，疗效不尽如人意。近来中医药治疗不寐病引起人们的重视，现将韩祖成从心、肝论治不寐病的经验介绍如下。

1 从肝论治不寐病

《血证论·卧寐》云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝则不寐。” 韩老师认为人睡眠时魂藏于肝，倘若有肝郁或肝火，魂不能藏，则出现不寐。肝藏魂，主疏泄，调畅气机，促进血液的运行，进而调节情志。肝性喜条达恶抑郁，若情志不畅，肝失疏泄，肝气郁结，肝木横克犯脾土，则肝郁脾虚；亦或肝郁化火，致肝经郁热引起不寐病。因此韩老师自拟理气安神方疏肝健脾治疗肝郁脾虚型不寐，自拟解郁安神方疏肝清热治疗肝经郁热型不寐。

1.1 理气安神方——肝郁脾虚证

药物组成为柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、甘草、生姜、薄荷、酸枣仁、柏子仁、紫苏叶、百合、合欢皮、远志、巴戟天、甘松。

病案：患者，女，54岁，2019年9月3日初诊。主诉：失眠1年，加重1月。现病史：1年前由于家中琐事情志不畅出现入睡困难，多梦易醒，未治疗。刻诊：仍入睡困难，甚则彻夜难眠，眠浅易醒，醒后不易入睡，晨起头昏沉，精神差，困乏无力，善太息，胸胁胀闷，纳差，大便时干时稀，小便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：不寐病(肝郁脾虚证)。处方：柴胡9 g、白芍12 g、当归10 g、白术15 g、茯苓15 g、甘草6 g、生姜10 g、薄荷6 g、酸枣仁20 g、柏子仁15 g、紫苏叶12 g、百合12 g、合欢皮12 g、远志10 g、巴戟天12 g、甘松6 g。7剂，每日1剂，水煎服至400mL，分早晚两次温服。二诊，服药后睡眠较前好转，入睡时间缩短，仍多梦易醒，困乏无力，纳差，予以上方加龙骨15 g、珍珠母12 g、琥珀粉3 g(冲服)。继服7剂。三诊，现睡眠明显好转，偶有梦多，早醒，仍有倦怠乏困，余无不适，上方加党参15 g、大枣12 g。继服14剂巩固疗效。此后随访未再复发。

按：此案患者出现不寐，是因情志不畅导致肝郁脾虚，韩老师处以理气安神方治之，方中包含逍遥散疏肝解郁、养血健脾，加酸枣仁，为治疗不寐病的要药，正如《药品化义》[1]言：“枣仁，仁主补，皮益心血”，其气炒香，化为微温，藉香以透心气，得温以助心神，配伍柏子仁养心阴，共奏养心安神之效；方中百合配紫苏叶、合欢皮配远志为韩老师治疗失眠的常用药对；《日华本草》[2]记载百合可“安心，定胆，益志，养五脏”，而且百合朝开暮合，紫苏叶朝仰暮垂，二者同用，可以引阳入阴，达到阴平阳秘的功效[3]。关于合欢皮，民谚有“萱草忘忧，合欢蠲忿”之说[4]，说明其具有“开达五神，消除五志”的作用，能使五脏安和，心志愉悦，以解郁安神，为悦心安神之要药，远志性温，善宣泄通达，可开心气而宁心安神，二者同用宁心悦志助睡眠。巴戟天甘温能补，辛温可散，性较柔润，有“温而不燥，补而不滞”之长，《本草从新》[5]谓巴戟天“入肾经血分”意指其善补阴中之阳，有“达阳生阴”之能。韩老师依据《金匮要略》中云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”使用甘松开郁醒脾，因本品辛温芳香，专归脾胃经，使醒脾开胃，肝气条达，方能心神得安。二诊时仍多梦易醒，予上方加龙骨、珍珠母镇惊安神；韩老师临床上遇顽固性失眠时善用琥珀粉，《名医别录》云：“主安五脏，定魂魄，消瘀血”，其有安神化瘀的作用。三诊时患者倦怠乏困，上方加党参、大枣补气血。

1.2 解郁安神方——肝经郁热证

药物组成为丹皮、栀子、柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、甘草、生姜、薄荷、酸枣仁、柏子仁、石菖蒲、郁金、贯叶连翘、莲子心。

病案：患者，女，58岁，2019年10月8日初诊。主诉：间断性失眠5年。现病史：5年前无明显诱因出现失眠多梦易醒，后服用右佐匹克隆3 mg才能入睡，曾服中药未见效，刻诊：失眠多梦，经常噩梦连连，心烦易怒，口干口苦，时有头枕部刺痛，记忆力减退，食纳尚可，小便黄，大便干，2～3日一行，舌红苔黄，脉弦数。中医诊断：不寐病(肝经郁热证)。处方：丹皮12 g、栀子12 g、柴胡9 g、白芍12 g、当归10 g、白术15 g、茯苓15 g、甘草6 g、薄荷6 g、酸枣仁15 g、柏子仁15 g、石菖蒲12 g、郁金10 g、贯叶连翘12 g、莲子心6 g、金蝉花1 g、益智仁12 g、菊花12 g、川芎12 g、延胡索12 g。7剂，每日1剂，水煎服至400 mL，分早晚两次温服。二诊，服药后睡眠较前稍有改善，仍时有头枕部刺痛，予上方加蔓荆子12 g，继服7剂。三诊，睡眠明显好转，右佐匹克隆减至1.5 mg，现仍大便偏干，予上方加郁李仁10 g、火麻仁12 g。继服21剂巩固疗效。此后随访未再复发。

按：此案患者出现不寐，结合其症状及体征，韩老师认为属于肝经郁热证，处以解郁安神方治之，方中包含丹栀逍遥散疏肝健脾、清肝泻火；去生姜辛散温通；酸枣仁合柏子仁养心安神；《重庆堂随笔》[6]曰：“石菖蒲舒心气，畅心神，怡心情，益心志，妙药也，滋养药用之，藉以宣心思之结而通神明。”李冀[7]指出石菖蒲可聪耳目，安神益智，增强记忆力；郁金清心凉血、行气解郁；韩老师常用石菖蒲配郁金以达清心安神之效。吴晶晶[8]指出贯叶连翘具有很好的抗抑郁作用；莲子心味苦寒，归心、肾经，清心安神、交通心肾。加菊花既能疏散肝经风热，又能清泄肝热。韩老师擅长在原方的基础上加用金蝉花治疗失眠，有画龙点睛之义，金蝉花性寒味甘，可清热镇惊安神，王琼等[9]提出金蝉花可通过多种机制而达到镇静镇痛降温的作用。患者失眠日久，出现记忆力减退，予以益智仁暖肾固精，入脾肾经以改善记忆力，冯惠敏[10]明确提出益智仁具有提高学习记忆的作用；患者经常头枕部刺痛，考虑其慢性病程，已有血瘀形成，加川芎“血中之气药”活血行气又止痛，正如古人云：川芎“可上行头目，下调经水，中开郁结，旁达四肢”，加之延胡索“行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛”加强止痛之效。二诊时仍时有头枕部刺痛，予上方加蔓荆子疏散风热、清利头目；《丹溪心法·头痛》云：“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”韩老师治疗头痛重视循经用药，因为患者为头枕部刺痛表明是太阳经头痛，予以川芎配蔓荆子[11]，二者均入肝经上达头目，祛风止痛。三诊时患者大便偏干，予以郁李仁配火麻仁共奏润肠通便之功。

2 从心论治不寐病

心藏神，《景岳全书》中提出：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。心神失养或心神受扰均会导致不寐的发生。韩老师认为临床中不寐多数属于心火亢盛证，主要是因为情志抑郁，气郁化火；正如唐宗海在《血证论》中载：“火者，心之所主。”[12]火热之邪侵及人体，最易入心，导致心火亢盛；亦或嗜食肥甘厚腻、辛辣刺激之品，日久化热生火，引起心火亢盛；据此韩老师自拟五心简方清心火治疗心火亢盛型不寐。

2.1 五心简方——心火亢盛证

药物组成为黄连、山栀、酸枣仁、柏子仁、五味子、连翘、莲子心。

病案：患者，女，56岁，2019年11月5日初诊。主诉：失眠2月余，加重伴耳鸣1月。现病史：2个月前无明显原因出现入睡困难，多梦易醒，未予重视，1月前由于过度劳累出现左耳持续性耳鸣，自服“耳聋左慈丸”未见效。刻诊：仍入睡困难，多梦易醒，情绪不佳，心烦易怒，口渴喜冷饮，近期口舌生疮、纳可，大便干，三日一行，小便黄，舌红苔黄，脉数。中医诊断：不寐病(心火亢盛证)。处方：黄连6 g、山栀12 g、酸枣仁20 g、柏子仁15 g、五味子10 g、连翘心6 g、莲子心6 g、合欢皮12 g、茯神15 g、麦冬12 g、石菖蒲12 g、郁金12 g、煅磁石15 g(先煎)。7剂，每日1剂，水煎至400 mL，分早晚两次温服。二诊，服药后自觉睡眠较前好转，仍时有耳鸣，予上方加银杏叶10 g，继服7剂。三诊，睡眠明显好转，偶有耳鸣，予上方加丹参12g。继服21剂巩固疗效，此后随访未再复发。

按：《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”此案患者心火亢盛，内扰心神，则不寐，予以五心简方清心火以安神。方中黄连清热泻火力强，尤善泻心火；《随息居饮食谱》[13]中概括莲子心能“敛液止汗，清热养神，止血固精”，其与连翘心加强黄连清心火之力；山栀子味苦性寒，能清泻三焦之火，泻心火而除烦，为治热病心烦、躁扰不宁之要药[14]；酸枣仁配柏子仁养心安神，茯神宁心安神，共奏安神之效；心火亢盛常合并肾阴不足，即心肾不交，五味子滋肾阴上济于心，使心阳不亢；加合欢皮以愉悦心志；麦冬归心经，能清心热，养心阴；石菖蒲配郁金清心安神；磁石色黑类水，入肾通耳，潜阳降火熄风，为耳鸣之专药[15]。二诊时，仍时有耳鸣，上方加银杏叶，刘朝兵等[16]提出银杏叶可以提高血流速度而增加微循环的血流量以改善内耳供血不足治疗耳鸣；同样孔繁莉[17]也提出银杏叶提取物可以治疗椎-基底动脉供血不足引起的耳鸣。三诊时，患者偶有耳鸣，加丹参活血同时兼补血，正所谓“一味丹参散，功同四物汤”。诸药合用，使心神得安，以获正常睡眠。

3 结语

随着生活节奏的加快，失眠的发病率呈上升趋势，丁香医生与健康报移动健康研究院发布的《2019国民健康洞察报告》[18]指出，八成被调查者受睡眠问题困扰。年轻人比老年人面临更加严重的睡眠问题，84%的“90后”存在睡眠困扰，“90后”也被称为最缺觉的一代，因此研究治疗失眠的有效方法尤为重要。韩老师从医30余载，在中医神志病方面创新发展了“疏肝健脾、理气开郁”“宁心安神、清心除烦”的思想，为中西医结合治疗失眠做出了突出贡献。韩老师认为疏肝是治疗失眠的关键，因此常以逍遥散、丹栀逍遥散为基础方进行加减；《类经·疾病类·情志九气》云：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”且情志抑郁，气郁化火，韩老师认为清心火是治疗失眠的又一关键点，自拟五心简方治疗心火亢盛型不寐临床效果可观，值得推广。