吴肖男，张晨阳，王 叶，刘 祎，杨秉秀，乔 江*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

产后饮食如常，但大便数日不解或排便时秘结不畅者，称为产后便秘。本病为产后常见并发症之一，其发生原因与多种因素相关[1-2]。西医对于本病的治疗多以泻药、肠道菌群调节剂等为主，可在一定程度上缓解症状，但不能根治。中医在结合产妇病理生理特点的基础上进行辨证施治，具有疗效显著、经济快捷、副作用小等优点，值得临床推广应用。

杨秉秀教授系全国第四批名老中医指导老师，湖南省名中医，湖南中医药大学第一附属医院妇科主任医师，从事妇科临床、教学、科研等工作50余年，深受患者赞誉。现将杨教授治疗产后便秘的经验介绍如下，以飧同仁。

1 中医病因病机

祖国医学谓本病为“产后大便难”“产后大便秘涩”[3]。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》首次提及本病病因病机：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难……亡津液，胃燥，故大便难。”[4]表明产后津液亏耗，胃中客热，润养不足，糟粕壅滞，易导致肠燥便难。明代《证治准绳·杂病》记载[5]：“妇人分产亡血，病后血气未复，皆能作秘”，提出血虚失润是致使妇人产后大便难解的主要原因。妇女孕胎之时，大量精血下聚以滋养胎儿，易致气血不足，复因产后失血耗气，使情况愈盛，导致粪便干涩难解。《万氏女科》继而进一步阐述：“产后气虚而不运，故糟粕奎滞而不行，血虚而不润，故沟读干涩而不流，大便不通，乃虚秘也”，指出胃肠失润亦可导致产后便难，气失健运，大肠传导无力亦可导致大便不畅。《女科经论·产后证》则提出：“产后大便不通……或血虚火燥，不可计日期”，认识到素体阴虚者，产后营血骤亏，则阴损益甚，虚热灼津，肠道失去濡润而导致大便秘结不通。综合众多医家所言，产后大便不通之病因病机可简要概括为以下三点：一为津液减耗，胃热肠燥；二为营血亏虚，肠失所润；三为虚热内扰，灼伤胃津。

2 经验撷菁

2.1 补血养血、生津润燥为主

杨教授认为，产后妇女亡血伤津耗气，肠失濡润或传导无力，故排便不畅，临床上应牢牢把握此基本病因病机，审因施治。营血骤虚，治当以补营生血，养血润肠；胃燥肠热，宜生津祛热，增水行舟。故杨教授以补血养血、生津润燥为治疗大法，常用四物汤合增液汤为基本方进行化裁。四物汤出自《仙授理伤续断秘方》，可益养荣卫、双补气血[6]，方中熟地有滋阴养血之效，当归有养血润肠之功，白芍长于敛阴养血，川芎则功擅活血行气，四药合用，补血而不滞血。增液汤出自《温病条辨》，以补药之体为泻药之用，可养阴增液[7]，方中玄参滋阴降火，润肠生津，麦冬性甘寒，滋阴润燥，生地黄滋阴润燥，养阴清热，三药合用，可滋补阴津，有增水行舟之功。杨教授喜将两方合用，既可补血养血，又可滋阴润燥，使血虚得以复生，津亏得以弥补，从而使胃肠复受濡润，则大便得以畅行而下。

2.2 益气疏气、滋阴清热为辅

杨教授认为，产妇因生产时出汗过多，气随津脱，故多元气亏虚，气虚则大肠传导功能无力，因而大便不通，故临床应益气助运，以助糟粕下行。且妇女产后久不排便，或干涩便艰，易产生焦躁、烦闷的心理，导致气机不和、升降失调而加重便秘，故舒畅气机，开解烦郁亦在病程中有着不可忽略的作用。杨教授临床常选用郁金、佛手、陈皮、枳壳等理气的药物加入养血生津润燥之方中，既可舒达气机，助血之运行，缓解便秘症状，亦可调节妇女产后精神状态。素体阴虚的妇女，产后阴血大量减耗，加之情绪不畅，气郁化火，则阴虚火旺更甚，虚火灼津，肠道失润，然火旺之本源在于阴虚，故杨教授在临床上常用二至丸以滋阴养血，方中女贞子甘平，可益肝补肾；旱莲草甘寒，可入肾补精，阴虚得补，则火自平，肠道复得滋润，糟粕排出畅通。

2.3 临证需分清虚实，不可拘泥

《女科经纶》记载：“产后水血俱下，则大肠燥涩，便闭不通，……自是元气内乏受病，故戒不可以苦寒峻利，再伤气血，渐致不救也”，其充分表明因产后“百节空虚”[8]，应慎用大黄、芒硝等苦寒泻下之品，以防过下伤正。杨教授强调，产后病性固然多虚，然不乏实证的存在，实证多见于素体强壮的产妇，其体质强盛，恢复较快。此类产妇人群，可因感受外邪，邪热入里与糟粕相搏结于内，或产后过多进食，致中焦气机失畅，饮食雍滞不化。已成阳明腑实者，则应用承气汤类苦寒泻下，以驱肠中燥屎。如张景岳所言[9]：“凡产后气血俱去，诚多虚证，然有虚者，有不虚者，有全实者，凡此三者当随证、随人，辨其虚实，以常法治疗，不得执有诚，概行大补，以致助邪。”杨教授强调，临证当谨遵“勿拘于产后，亦毋忘于产后”原则，审证求因，不可拘泥，有是症则用是药，但临床需注意衰其大半而止，且需加入参、芪之类的药物以益气扶正，以防形成败证，诸变蜂起。

2.4 临证应多方法协同治疗

杨教授提倡，除服用中草药外，可根据现代调查研究结果[10]，采取针刺足三里、三阴交，艾灸神阙穴，耳穴按摩、穴位敷贴等多种方式增强胃肠蠕动，促进胃肠道功能的恢复，并可合理调整饮食结构，适当添加富含膳食纤维的食物，适量饮水，以达润肠通便之目的。同时应从心理上对产妇进行疏导调节，安慰其要以积极的心态来面对、治疗产后便秘，同时应劝导产妇养成排便的良好习惯，当有便意时应及时排便，不可长期抑制便意，防止因此而导致的排便反射阈值上升[11]，产生便秘。

3 病案举隅

患者张某，女，31岁，初诊时间：2019年6月19日。产后大便秘结1月余。患者自诉于3月前顺产一子后出现大便秘结，3～5日一行，解出困难，呈羊屎粒状，味臭，色黄，自服乳果糖口服液未见明显好转，伴心烦，纳寐可，小便可。舌质偏红，苔少，脉细弦。方药：四物汤合增液汤加减，处方：当归15 g、川芎10 g、熟地10 g、女贞子10 g、墨旱莲10 g、阿胶6 g、玄参10 g、麦冬15 g、北沙参15 g、瓜蒌10 g、郁金10 g、枳壳10 g、西洋参10 g、炙甘草6 g。每日1剂，水煎服，早晚温服，共服7剂。

2019年6月26日二诊：服上方后便秘症状改善，现大便两日一行，便质稍干，颜色正常。首方继服7剂，嘱其服药期间保持心情开朗，适当调整饮食结构。

2019年7月6日三诊：便秘症状较之前显著缓解，现大便每日一行，质、色均可。守原方去女贞子、旱莲草，加枸杞12 g、制何首乌15 g、淮山15 g、白芍15 g，继服7剂以巩固疗效。后续回访，患者诉便秘症状无复发。

按：患者产后，症见大便秘结。此为产后气血亏虚、津损热燥、肠道失润所致。当归、川芎、熟地三味药为四物汤去芍药，四物汤乃滋补阴血之良方，方中熟地性甘辛温，有滋阴补血之效，当归养血补血，且其质润，故有润肠作用，可用于治疗肠燥便秘。川芎活血行气，调畅气血，辛温之归、芎与阴柔之熟地相配，补血而不滞血，活血而不伤血。女贞子、墨旱莲为二至丸的方药组成，长于滋肝肾之阴，再加滋阴补血之阿胶，共奏滋阴养血之效。玄参、麦冬润燥生津，其取增液汤之意，辅以北沙参、瓜蒌，有生津滋燥、润肠通便之功。郁金行气开郁，枳壳理气行滞，可助大肠之传导畅通。西洋参具有益气扶正之功效，可使脾胃健运，推动有力，促津液疏布功能恢复正常。诸药合用，则肠道通利润滑，便秘自然可愈。

4 结语

妇女产后大便困难的原因多由津液减耗、营血亏虚、虚热内扰、肠失所润引起。杨秉秀教授根据此时期妇女特殊的病理生理特点，认为临床治疗本病时以补血养血、生津润燥为主，益气疏气、滋阴清热为辅，并强调临床诊治时需分清虚实，综合治疗。