曾祥哲，王 东

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

糖尿病腹泻(diabetic diarrhea，DD)是糖尿病常见慢性并发症之一，以间歇性、无痛性、顽固性的腹泻或脂肪泻慢性反复发作为其临床特征[1]，本病发病较为隐匿，不具有传染性，细菌培养和便常规未见明显异常。有数据显示，糖尿病腹泻的发病率占到全部糖尿病并发症的10%～22%[1]，其腹泻症状较多发生在饮食后、晨起前及夜间，甚则进食后即泻，大便失禁，日久患者形体消瘦，影响患者生活质量。

此病好发于血糖控制不佳的糖尿病病史较长者，糖尿病腹泻的发病机制目前仍不太明确，西医一般认为其与胃肠平滑肌功能障碍、植物神经功能损害、胃肠激素分泌紊乱并微血管的损害等相关，为糖尿病合并的植物神经性病变。患者一般因自主神经病变，导致内脏传入神经功能障碍，进而使交感神经、副交感神经活动明显增强，导致肠蠕动强烈加快，而出现腹泻，其根本原因为糖尿病治疗不当，血糖增高持续迁延不降，在治疗方面主要采取饮食控制，营养神经、改善糖脂代谢微循环及对症止泻等治疗方法[2]，不过这些治疗方法存在一定的局限性，往往只能缓解症状，极容易复发，又因有较显著的不良反应，不适合于较长时间的临床治疗。

王东教授为辽宁中医药大学附属医院主任医师，医学博士，主要从事中西医结合防治内分泌代谢疾病的临床、科研及教学工作，尤擅长治疗糖尿病及其急慢性并发症等内分泌代谢疾病，现任辽宁省中医药学会内分泌代谢疾病专业委员会副主任委员，辽宁省中医药学会糖尿病学会常务委员，第五批全国老中医药专家学术经验继承项目学术继承人等，参加了第四批全国临床优秀人才研修项目。现将王东教授治疗糖尿病腹泻的经验整理总结并阐述如下。

1 中医对糖尿病腹泻的认识

传统中医文献中虽没有“糖尿病肠病”或“糖尿病腹泻”的确切病名，但对其认识却比较早，据其症状特点，可归于“消渴”与“泄泻”范畴。

消渴之名首见于《内经》，《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留。转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《素问·奇病论篇》云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”

泄泻始载于《内经》，有较为完备的叙述，亦有“飨泄”“濡泻”“骛溏”等病名，如：《素问·阴阳应象大论》载：“湿胜则濡泄。”《难经》有五泄之分，谓：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小艇泄，有大瘤泄。”

历代医家有很多关于消渴泄泻的独到见解，可谓百花齐放[3]，《景岳全书·泄泻》载：“泄泻之本，无不由脾胃。凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝牌两脏病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。使脾气本强，即有肝邪，未必能入，今即易伤，则脾气非强可知矣”；《圣济总录·消渴》云：“消渴饮水过度，内浸脾土，不能制水，故内胀则为腹胀之疾也”，均认识到脏腑如肝脾胃等与泄泻的产生关系密切。

此外，沈金鳌在其著《杂病源流犀烛·泄泻源流》中有言：“湿盛则游泄，乃独由于湿耳”，亦认识到湿邪对泄泻的产生有所影响。

2 现代中医学家对糖尿病腹泻的认识

中医界普遍认为本病发生与消渴日久感受外邪、情志失调、饮食所伤、脏腑虚弱等因素紧密相关。许成群[4]认为糖尿病腹泻作为一种临床常见慢性并发症，究其根本为脾胃虚弱，脾虚气陷为重要病机，故应以健脾升阳为基本治疗方法，尤应药食兼施；张玉琴教授认为多数糖尿病性腹泻除与脾胃相关外，亦与肾脏有联系，因脾虚湿盛和脾肾阳虚为其重要病机，在治法上，若患者为脾虚湿盛，应循健脾渗湿、升清止泻之法，方用升阳益胃汤化裁；若属脾肾阳虚、固摄失职，可予四神丸加减[5]；陈大舜教授认为糖尿病腹泻的病机是由于五脏气机升降失调，魄门启闭功能障碍，内生邪气交互壅滞，五脏与魄门使道阻塞所致，临床可治以调节五脏气机及清热利湿、活血化瘀、调养阴津[6]。李小娟教授认为消渴病泄泻本虚标实，缓急分明，具有明显的阶段性，故分阶段论治是治疗消渴病泄泻的有效方法[7]。

3 王东教授对消渴腹泻的认识

王东教授经过多年临床实践，结合古籍研究认为少阳不合兼太阴脾虚证符合消渴腹泻之病因病机。少阳不合枢机不利，气化失司，三焦不利，津液无法上承于口时，证见口渴；下趋膀胱则证见多尿，发为消渴[8]，太阴脾虚可为脾胃虚寒或脾胃气虚，脾运化失司，失于温煦健运，则水谷不化，湿滞乃生，故成泄泻[9]。

故王东教授认为可从少阳不和兼太阴脾虚角度拟方用药治疗消渴泄泻，以下将从此角度加以论述。

3.1 糖尿病腹泻与少阳不和

少阳不合表现在两个层面，其一在于足少阳胆经，因足少阳胆经主要表现为肝胆系统的生理功能，肝胆易失于疏泄，故少阳不合指足少阳胆经的枢机不利；其二在于手少阳三焦经，三焦作为中渎之腑，可通行全身之元气，运行水谷、水液，三焦的生理功能易出现壅塞阻滞，故少阳不合又指手少阳三焦经决渎失职[9]。

消渴之重要病因其一莫过于情志失于调畅。长期的情志失调如思虑过度，情绪过激，情志不舒或因气、血、湿、痰、火以及水饮等邪气郁阻而致疏泄失司、气机逆乱，使得少阳枢机失和。临床中消渴证患者常伴见急躁易怒的症状，《灵枢·五变》有云：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”诸多医者指出消渴为病与足厥阴肝经息息相关，清代的黄坤载、郑钦安等皆以肝脏为消渴之责。黄坤载在《四圣心源·消渴》有言：“消渴者，足厥阴之病也，厥阴风木与少阳相火为表里。凡木之性专欲疏泄，疏泄不遂则相火失其蛰藏。”足厥阴肝经同足少阳胆经互为表里关系，肝经疏泄功能的异常可影响到胆经的功能[10]。《东垣试效方·消渴门》据此条文认为：“少阳渴，脉弦而呕者，小柴胡加瓜蒌汤主之”，亦说明少阳可致消渴。少阳为枢，少阳胆腑也与太阴里气和阳明纳化及升降的正常密切相关[11]。手少阳三焦腑为全身水火气机的通道，当三焦升降枢机不利，决渎失职导致津液枢转不利，上不可承津液于口发为消渴，中不得运水谷之精而中满湿浊化热发为脾瘅。少阳枢机不利失治误治可传邪入太阴，木乘脾土或加之消渴患者平素多见饮食不节，使得太阴脾虚更甚，脾气运化失司，脾不升清故而泄泻[12]。

3.2 消渴泄泻与太阴脾虚

首先少阳病的典型症状有脾胃虚的表现，如“默默不欲饮食，心烦喜呕”。少阳病主方小柴胡汤中用参草枣以健脾益气，扶正以抗邪，说明此病本质为半阴半阳、半虚半实。《伤寒论》第97条曰：“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，指出肝胆相连皆属木，脾胃相连皆属土，木克土，木为高，土为下，所以肝胆之气影响到脾胃，“故使呕也”“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。少阳临近太阴，若少阳邪气未尽继续内传，则邪气将传入太阴。故临床上少阳常与太阴合病[13]。

另消渴证患者往往脾虚，饮食不节亦为消渴一重要病因，因饮食失宜如嗜食肥甘醇酒膏粱厚味，滋腻碍脾，久而久之损伤中焦脾土，而致其升降失司，运化失健。热蕴脾土，消谷耗津，津液不得四布故为消渴，更生诸证[14]，《灵枢·本藏》载：“脾脆则善病消瘅”，脆者，柔弱者，乃虚弱也，提示了脾气亏虚导致了消渴的发病。临床上部分消渴患者也常常表现为形体肥胖、少气懒言、四肢乏力、不耐劳累、大便不调等脾气虚的症状[15]。《伤寒论》在太阴提纲中有言：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”，太阴脾虚，升降功能出现异常，清不升浊不降，故成泄泻。

故王东教授认为少阳不和兼太阴脾虚符合消渴腹泻之病因病机。

4 治法

王东教授认为少阳不和兼太阴脾虚符合消渴泄泻之病因病机，当临床上遇到符合此证型之糖尿病腹泻时可凭此遣方用药，治宜和解少阳、畅达三焦、温脾生津之法，方以柴胡桂枝干姜汤加减化裁治疗消渴泄泻。

柴胡桂枝干姜汤由柴胡、干姜、桂枝、牡蛎、黄芩、栝楼根、炙甘草等组成，以柴胡为君，行少阳之分；臣以黄芩解传里之邪，一解经邪，一清腑，少阳经之郁热可除，甘草、干姜为甘草干姜汤可温补太阴脾土，以固其阳，桂枝之辛，畅达三焦[16]；佐以栝蒌根引液上升，故能治渴；牡蛎味咸，可除胸满之证，共奏解半表半里邪气之功。

临床时应灵活加减化裁，泄泻较重可加大干姜剂量，黄芩适当减量，热口渴甚，或下利津伤者，可加葳蕤、生地、麦冬之品；年老或下利甚者可加山萸肉以养肾阴，亦可加沙参五味子以养肺阴，或加人参气阴双补[17]。柴胡桂枝干姜汤临床上可用于少阳太阴合病气化失常的证治。陈慎吾谓本方为“阴证机转”，符合少阳经邪气渐传入于太阴经之少阳不合兼太阴脾虚的证治，凭此经方对证治疗，常效如桴鼓。

5 病案举隅

于某，女，65岁，2018年4月24日初诊。主诉：腹泻反复发作2月余，加重1周。现病史：患者10余年前，因消瘦、夜尿烦多于外院查空腹血糖较高，确诊为2型糖尿病。现应用长秀霖18 U，1次/d，晚睡前皮下注射，二甲双胍0.5 g，3次/d，口服。阿卡波糖片50 mg，3次/d，餐中嚼服以控制血糖，FBG 7～8 mmol/ L，PBG 9～11 mmol/ L，于近2月反复出现大便溏泄，少时日行3～4次，多时达10余次，甚则下利清谷，完谷不化，曾于外院查便常规、肠镜皆未发现明显异常，后停用盐酸二甲双胍缓释片，更服维生素B族、黄连素、思密达等，皆效果不佳。腹泻黄色水样便，饮凉水后则腹泻更甚，为求中医治疗前来就诊。刻下：口干口渴，口苦，头晕，反复腹泻，日3～4行，发作时腹部及两胁胀满微痛，泻后即减，急躁易怒，夜寐差，纳呆，小便尚调。既往史：否认高血压、冠心病病史。过敏史：无。体格检查：BP：135/80 mmHg，神情语明，心肺听诊未闻及异常，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双足动脉搏动减弱。查体：舌体胖大有齿痕，舌边红苔白腻，脉弦而缓。辅助检查：随机血糖：8.5 mmol/L。中医诊断：消渴并泄泻；证候诊断：少阳不和兼太阴脾虚证。西医诊断：2型糖尿病，胃肠功能紊乱。治法：和解少阳，畅达三焦，温脾生津法以治之，方用柴胡桂枝干姜汤加减。

具体方药如下：柴胡15 g，桂枝10 g，茯苓20 g，生牡蛎20 g，天花粉15 g，干姜10 g，黄芩10 g，炙甘草9 g。共10剂，1剂/d，水煎服。

2018年5月6日药尽复诊，自述腹泻症状基本好转，大便日1～2行，仍略见口渴，舌体胖大有齿痕，舌边红苔白腻，脉弦而缓，再予上方7剂以资巩固，并嘱患者按时作息，规律饮食，饮食宜清淡，忌生冷、油腻。后经随访，痊愈。

按：此患者平素性情急躁，细揣其证，口苦，两胁胀满微痛，起因应为木郁不舒，肝胆失于疏泄条达，少阳枢机不利，三焦决渎失职，弦脉属肝，缓脉属脾，“太阴之为病，腹满，食不下，自利益甚”。因而但见下利腹满不渴，则可从太阴论治。又遵《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，盖选用疏肝解郁之品的同时，亦不忘辛甘温之品以固护中焦脾土。脉证观之，此为少阳郁热，中州呈寒象，故以柴胡桂枝干姜汤，诸药协同，气机调畅，三焦通达，中焦得固，清阳得升，下利即止[18]。

6 讨论

情志失调作为消渴常见病因，常影响少阳经之枢机，进而使全身气机失调饮食失节。而少阳病之因，除了情志所伤，气机失于调达，亦可由于太阴脾土虚衰，气血生化乏源，正气不足，邪气因入，“邪之所凑，其气必虚”，《伤寒论》第101条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博，结于胁下……”当邪中少阳，木乘脾土，邪气易传入太阴，其次因太阴乃三阴门户，少阳病由阳入阴，首犯太阴，导致少阳太阴合病，又消渴病本与太阴脾脏息息相关，笔者应用柴胡桂枝干姜汤从少阳太阴论治糖尿病腹泻，和少阳解郁结，温脾寒通阳气，清上、温下，畅达三焦、表里内外。故以少阳太阴合病角度论治消渴泄泻，可在临床上取得一定疗效。